Optiosijoittajan treidit&makronäkemykset

Vilho kirjoitti:

Hei Tomi, viime aikaisiin keskusteluihin viitaten en malta olla kysymättä tätä asiaa. Jos et halua käsitellä tätä asiaa sijoitustiedon blogissasi niin ymmärrän sen täysin, kysyn nyt kuitenkin kun blogisi painottuu muutenkin vahvasti lääkisaiheisiin.

Mikä on mielipiteesi Lääkärikartellin näkemykseen sopivasta lääkärien määrästä Suomessa? Kysyn tätä aidosta mielenkiinnosta, koska en näin kauppatieteilijänä varmaankaan ymmärrä tästä yhtälöstä jotain, minkä takia koulutusmäärät pidetään niin pienenä. Lääkärien palkkataso on siinä mielessä mielenkiintoinen asia, että varmaankin ainakin osa palkoista maksetaan verorahoista. Näin ollen lääkärien palkkataso kiinnostaa muita veronmaksajia myös muun kuin kateuden seurauksena. 

Blogisi perusteella kynenet objektiiviseen pohdintaan, joten olisi mielenkiintoista kuulla mielipiteesi tähän asiaan. 

Enpä uskonut tätä vastausta kirjoittaessani, mitä kaikkea lopulta tuli pohdittua. Piti kirjoittaa lyhyt vastaus, mutta jotenkin ajatusvirta lähti tuottamaan kaikenlaista. Tässä siis kattava vastaus kysymyksiisi.

"Mikä on mielipiteesi Lääkärikartellin näkemykseen sopivasta lääkärien määrästä Suomessa?" 

Vastaus: En itse asiassa tiedä onko lääkäriliitolla jokin näkemys jostain tietystä lääkärimäärästä tai jos on, niin mikä se määrä on. En ole niin tarkkaan seurannut heidän kannanottoja. Lääkäriliittohan taitaa vastustaa lääkärien koulutusmäärien nostamista nykyisestä ymmärtääkseni lähinnä seuraavista syistä

• Koulutusmääriä on nostettu viime vuosina ja 90-lukuun verrattuna sisäänottomäärät on kaksinkertaistettu. Lääkärimäärät on reippaassa nousussa esim. vuoteen 2000 verrattuna jolloin lääkäreitä oli Suomessa vajaa 19 000, on niitä nyt yli 30 000.
• Viimeiset isot nostot koulutusmääriin tehtiin 2012, joista ensimmäiset vuosikurssit on alkaneet vasta nyt valmistua. Ensimmäisestä isosta valmistuvasta kurssista menee vielä ainakin 7-8 vuotta, että tämä alkaa näkyä erikoislääkäreiden määrissä (erikoistuminen kestää vähintään 6 vuotta, mutta iso osa ei niin nopeasti kuitenkaan erikoistu). Eli nyt vasta siis 8 vuotta on menty näillä isommilla koulutusmäärillä, joiden todellisia vaikutuksia aletaan nähdä hiljalleen vuosina 2025-2030 ja siitä eteenpäin. Nythän myös tulevaan hakuun on tehty myös pieniä lisäyksiä. Käytännössä siis nuorista 1/70 koulutetaan lääkäriksi ja tämä alkaa näkyä kunnolla vasta 2030 eteenpäin, vaikka mitään lisäyksiä ei enää tehtäisi.
• Ulkomailla opiskelu on lisääntynyt voimakkaasti ja tällä hetkellä siellä opiskelee reilu 1000 suomalaista, joista suurin osa on palaamassa suomeen. Tämä trendi nyt tuskin on laskuun lähdössä vaan pikemminkin jatkaa nousuaan.
• Näiden lisäysten myötä lähivuosina uusia lääkäreitä tulee työmarkkinoille lisää noin 300-400 lääkäriä vuodessa (uusia valmistuu suomesta ja ulkomailta 900-1000/vuodessa ja eläköityminen on 600 vuosittain)

Mun on aika vaikea keksiä näihin lukuihin peilaten vasta-argumentteja (olen yrittänyt). Ihmiset äänekkäästi vaatii että lääkäreitä koulutettaisiin lisää tajuamatta, että kyllä niitä koulutetaan koko ajan lisää ja nettomääräinen lisäys vuodessa on juurikin tuon 300-400 ja vauhti vain kiihtyy em. syistä. Hiljalleen tämä alkaa näkyä myös kiihtyvänä nousuna erikoislääkäreiden määrässä (joista on tällä hetkellä pulaa osalla aloista).

"Minkä takia koulutusmäärät pidetään niin pienenä"

Mun on siis vaikea em. faktoihin perustuen nähdä, että lääkärimäärää pidettäisiin pienenä. Jos tämä on lääkäriliiton tavoite (ja ehkä se on ollutkin), niin eipä siinä ainakaan olla onnistuttu. Pikemminkin lääkärimäärä kasvaa kovaa vauhtia, kovempaa kuin koskaan aikaisemmin.

On aika vaikea nähdä järkeä, että tätä koulutusmäärien nostovauhtia kiihdytettäisiin vielä tästä entisestään, koska

1) Hyvin todennäköisesti jo nykyiset lisäykset riittävät paikkamaan vajeen, se vaan ei tapahdu sormia napasauttamalla eikä siihen auta se, että nostetaan koulutsmääriä nyt, koska se näkyy vasta aikaisintaan 10-15 vuoden päästä, jolloin jo aikaisemmin (mm. 2012) tehtyjen toimien vaikutus ehtii näkyä jo täydellä teholla.

2) Vielä nykyisestä koulutusmäärien lisäys vaatisi resurssien kasvatusta eksponentiaalisesti, koska yksinkertaisesti tiedekunnat on laitettu jo sen verran äärimmilleen opiskelijoita että yliopistosairaalat ei riitä. Tarvitaan siis uusia yliopistosairaaloita tai sitten pitäisi laajentaa jo olemassa olevia, mikä ei ole halpaa. Tähän asti koulutusmäärien nostoissa on pärjätty änkeämällä jengiä enemmän samaan tilaan, mutta nyt siinä on vedetty jo rehellisesti aika maksimiin. Esim. meillä jos on fyysisiä luentoja (koronan aikaan ei onneksi ole), joutuu osa porukasta istumaan esim. lattialla. No se ei ole vielä isoin ongelma, vaan se, että isossa osassa potilasopetuksia (mm. erikoislääkäripolit) eli tilanteissa joissa se kliininen oppiminen pitäisi tapahtua, saattaa olla 10-12 kandia seuraamassa samaan aikaan. Kelaa itse olla potilaana vaikka jonkun intiimivaivan takia vastaanotolla, kun siellä on noinkin iso joukko kandeja seuraamassa. Toki voit potilaana heidän läsnäolostaan kieltäytyä ja meidän oppimisen kannalta valitettavan moni ymmärrettävästi kieltäytyy. Näin isolla porukalla myöskään minkään tutkimusten tai hoitotoimenpiteiden tekeminen ei onnistu eli oppiminen on enää vaan lähinnä seuraamista ja sitten kun ollaan oikeissa töissä, niin kaikki hommat mitä et ole ikinä tehnyt mutta olet joskus (ehkä) nähnyt jonkun tekevän, pitää varmistaa youtubesta, terveysportista tai jostain muusta tietokannasta. Töissäkään ei aina saa ketään senioria ohjaamaan, vaikka tekisit jotain toimenpidettä tms. ensimmäistä kertaa, varsinkin pienemmillä paikkakunnilla ja kiireisissä paikoissa. Voi maallikon korvaan kuulostaa hurjalta, mutta haluan olla rehellinen siitä miten asiat on. Tämä toki antaa tietyn näkökulman opetuskesta. Pääasiassa meillä on edelleen hyvällä tasolla opetus, mutta uhkaavasti tuo kliininen opetus on menossa siihen suuntaan, että kaikki opitaan sitten vasta töissä. Toivottavasti ei kantapään kautta ja toivottavasti on joku seniori ohjaamassa.

3) Lääkärin työnkuva on liian laaja ja paljon halvempi, tehokkaampi ja nopeampi tapa vapauttaa lääkärityövoimaa olisi alkaa rajaamaan lääkärin työn kuvaa siihen, että toimitaan pääasiassa lääketieteellisenä asiantuntijana. Nykytilanteessa joudutaan tekemään paljon muiden ammattilaisten hommia, koska niitä ei esim. terveyskeskuksissa ole. Väittäisin, että jopa puolet työn sisällöstä voisi ulkoistaa ja joissain harvoissa hyvin toimivissa paikoissa onkin ulkoistettu muille ammattilaisille. Lääkäri joutuu tekemään hyvin paljon mm. sosiaalityötä, farmaseutteille ulkoistettavaa työtä, sihteerin työtä ym. Toki voi olla, että meillä on sen verran jäykkä lainsäädäntö, ettei monia asioita voi tehdä muuttamatta lainsäädäntöä. Jostain syystä suomessa moni asia on laitettu ikään kuin lääkärin lausunnon tai kannanoton taakse, vaikka välttämättä lääkärin koulutuksella ei ole mitään etua näihin juttuihin liittyvässä päätöksenteossa. Näihin työnkuviin ei tarvi läheskään 6 vuoden yliopistokoulutusta. Otetaan nyt muutamia käytännön esimerkkejä mihin olen itse törmännyt:

Työssä joutuu luonnollisesti tekemään jatkuvasti potilasasiakirjamerkintöjä ja kirjaamaan asioita, koska jotenkin pitää voida valvoa meidän työtä. Sitähän luulisi, että jo nykyään homma toimisi paljon nopeammin siten, että nämä voisi sanella ja sitten vaikka automaattinen tekstinkäsittely purkaa nuo sanelut tekstiksi. Näin olen nähnyt esim. radiologialla olevan, mutta jostain syystä isossa osassa paikkoja ei joko ole tekstinkäsittelyä tai sitten siellä on niin pahat ruuhkat, että kiireellisiä lausuntoja ei voi tästä syystä sanella vaan ne pitää kirjata käsin, mihin menee 2-3x aika. Toinen homma on sitten ylipäätään lausunnot liittyen Kelan etuisuuksiin, joita meidän pitää tehdä. Esimerkiksi C-lausunnon tekemiseen menee yleensä vähintään 20-30 minuuttia ja usein paljon pitempään. Näissä siis otetaan kantaa asioihin, kuten miten potilas syö, liikkuu, pukee vaatteet päällensä, hoitaa pankkiasiat, käy kaupassa, laittaa ruokaa jne. Juu toki siellä on sitten se kohta sairauksista yms. jonka nähdäkseni vain lääkäri voi täyttää, mutta nuo muut paljon enemmän aikaa vievät kohdat tulisi paljon paremmin ja nopeammin selvitetyksi jonkun muun ammattihenkilön toimesta.

Jos vaikka ihan lähiaikoina kuolevalle ja kivuista yms. tuskista kärsivälle potilaalle suunnittelen lääkepumpun ottamista käyttöön ja siihen tietyt lääkkeet, joiden annostelussa jo pitää ottaa vähintään 10 eri asiaa huomioon ettei potilas kuole lääkemyrkytykseen vaan sairauteensa. Tässä ei riitä, että teen lääkemääräykset lääkeaineille x,y ja z ja määritän sopivan infuusionopeuden ja mahdollisen annoksen nostosuunnitelman, vaan sen lisäksi (suurimmassa osassa paikkoja) pitää vielä laskea konsentraatio ym. laskuja sen suhteen, miten käytännössä nuo lääkeaineet laimennetaan/sekoitetaan sinne kasettiin. Vaikka omalle kohdalle virheitä ei ole sattunut, niin väitänpä, että esim. farmaseutti tai jokin muut tuohon tehtävään koulutettu hoitoalan ammattilainen osaisi tehdä tuon saman homman ja todennäköisesti vaikkapa laskuvirheen todennäköisyys olisi hänellä pienempi kuin lääkärillä.

On myös paljon toimenpiteitä, tutkimuksia ym. jotka voisi jokin muu koulutettu hoitoalan ammattilainen aivan hyvin tehdä ja osassa paikkoja toimitaankin näin, mutta ei läheskään kaikkialla. Esim. ABI-mittaukset, tietyt diabetes-kontrollit, muistitutkimukset ym. on joissain harvoissa hyvin toimivissa paikoissa ulkoistettu kyseiseen tehtävään koulutetun sairaanhoitajan tekemäksi, joka sitten tekee pääsääntöisesti vain näitä juttuja, joilloin laatu pysyy hyvänä ja tasaisena. Kuitenkin, kun myös kokeneista ja osaavista hoitajista on pulaa, niin sitten yleensä lääkäri on pienessä tk:ssa se joka nämä kaikki tekee.

Myöskään kaikkien potilaiden ei tarvitse päästä lääkärin vastaanotolle. Esim. alaselkäkipuisten potilaiden yhteydessä on erittäin järkevää (ja joissain paikoissa toimitaankin näin), että potilas menee ensin fysioterapeutille. Lääkärin rooli esim. alaselkäkipupotilaalla on osata epäillä tiettyjä vakavia syitä (uhkaava hermojuurivaurio jne.), mutta nämä epäilyt osaa kyllä fysioterapeuttikin hyvin huomata ja sellaisessa tilanteessa konsultoida lääkäriä/ohjata potilaan lääkärille. Vastaavia esimerkkejä on lukuisia.

Listaa näistä kaikista ulkoistettavista jutuista voisi jatkaa vaikka kuinka pitkään. Mun pointti ei siis missään tapauksessa ole se, että nämä ei ole riittävän tärkeitä tai vaikeita asioita lääkärin tehtäväksi, vaan se, että meidän koulutuksen takia se osaaminen tulisi paljon paremmin käytetyksi kaikkeen muuhun, johon aika ei kunnolla näiden oheisjuttujen takia riitä. Itse jopa tykkään muutamista asioista, vaikka tiedän, että varsinaisesti optimitilanteessa se ei olisi mun tehtävänkuvaan kuuluva asia.

4) Lääkärin kouluttamisessa kyse on investoinnista terveyteen, ja tuon investoinnin on tarkoitus tuottaa laatupainotettuja elinvuosia (QALY). Kun lääkärimäärä kasvaa jo nyt aika hyvää vauhtia, niin tulevien investointien hinta on kalliimpi kuin aiemmin koulutukseen tehtyjen investointien hinta saman määrän kouluttamiseksi (kohdan 2 vuoksi). On myös paljon muita sote-investointeja, joilla saa paljon enemmän QALY:ja luotua, joten vaihtoehtoiskustannuksen näkökulmasta tällä hetkellä lääkärien koulutusmäärien nosto entisestään ei ole tehokkain ratkaisu luoda terveyttä.

Olen terveystaloustieteen perusteita sen verran opiskellut, että tiedän terveysmarkkinoilla vallitsevan informaation asymmetrian. Kysyntää on siis todella helppo keksiä lisää lääkärimäärän kasvaessa ja hyvin todennäköisesti tämä uusi kysyntä ei lisää kenenkään terveyttää juuri yhtään jos ollenkaan. Tämä voi joidenkin maallikoiden korvaan kuulostaa absurdilta väittämältä, mutta esim. monien tutkimuksien kohdalla niistä voi olla paljon enemmän haittaa kuin hyötyä sen suhteen, mitä enemmän ja mitä laajemmin niitä teetetään. Ns. "ylikoulutus"-tilanteessa uskoisin jengin siirtyvän pääasiassa yksityiselle parempien palkkojen ja helpomman työnkuvan perässä ja paljon tulisi kaikenlaista turhaa lääketiedettä "myyntiin". Toki tähän voi joku argumentoida, että ihmisillä on vapailla markkinoilla oikeus maksaa mistä huvittaa, mutta tässä tuleekin sen informaation asymmetria eli asiakkaan (potilaan) on aika vaikea tietää mikä on hyödyksi tai haitaksi hänelle itselleen ja kuitenkin tarkoitus on edistää terveyttä, ei rahastaa tyhjästä tai pahimmillaan aiheuttaa haittaa.

Lääkärien palkkatasosta

On ollut puhetta myös palkoista ja mun nähdäkseni kyllähän tämä lääkärimäärän nousu näkyy jo palkoissakin. Esim. pk-seudulla tuntuu olevan sen verran tarjontaa, että esim. terveyskeskuksissa palkat on jo sillä tasolla, etten ainakaan itse lähtisi sinne töihin, vaan tekisin ennemmin tällä koulutuksella jotain aivan muita hommia. Todennäköisesti ajan myötä myös suurin osa muusta suomesta tulee liikkumaan tähän suuntaan.

TK-lääkärien (valmistuneelle lääkärille) palkat pk-seudulla on 3500€/kk -5000€/kk normityöajalla. Kauempana kasvukeskuksista valmistunut lääkäri tienaa tk:ssa sen 5-6.5k/kk (nämähän on julkista tietoa) ja erikoislääkäri sitten ehkä 1000€ enemmän kuukaudessa. Tähän voi tulla toimenpidelisät, joita kertyy työnkuvasta riippuen ehkä keskimäärin 300-500€/kk. Erikoistuvan lääkärin eli siis täsmennyksenä 6 vuotta opiskellut valmistunut lääkäri, joka haluaa myös erikoistua, palkka taitaa kaikissa yliopistosairaaloissa olla noin 3500€/kk eli 23e/h. Tämä palkka on aika huono, se on huomattavasti vähemmän kuin mitä monet kandit vaikkapa tienaa terveyskeskuslääkärinä. Osa tekee tähän päälle sitten illat ja yöt päivystyksiä, joissa saa saman tuntipalkan, mutta ajasta riippuen jollain kertoimella. Tyypillisesti vaikka ilta tai viikonloppu-kerroin on 1.75 ja yöllä luokkaa 2-3. Eli käytännössä erikoistuva lääkäri voi tienata kymppitonnin kuussa, jos tekee about 250 tuntia töitä kuukaudessa. Itse en jaksaisi tuota määrää tehdä, ainakaan kovin pitkään. Sitten jossain anestesiologialla/ensihoidossa on vielä ihan omat kertoimet esim. hälytystöille ym.

Jos joku näitä em. työnkuvia tekevä lääkäri tienaa vaikka verotilastojen mukaan 200k/vuodessa, niin todennäköisesti hän tekee 160h/kuukauteen normityönsä päälle vielä isot tuntimäärät muuta työtä, esim. päivystystä tai iltavastaanottoja yksityisellä. En siis väittäisi, että lääkäreillä on mitenkään erityisen hyvät palkat, vaan pikemminkin jengi tekee keskimäärin aivan älyttömästi töitä. Se ylityö on tietenkin kaikesta vapaa-ajasta/muusta elämästä pois ja meidän alalla onkin paljon työnarkomaaneja ja keskimääräistä korkeammat itsemurhaprosentit (etenkin anestesiologialla ja tehohoidossa). Olen törmännyt kollegoihin, jotka ovat sitä mieltä, että lääkäreiden palkat suomessa on pikemminkin huonot työn vaativuuteen nähden ja ovat sittemmin kouluttautuneet aivan toiselle alalle hommiin.

Luonnollisesti palkkaa saa eniten sieltä missä on eniten vajetta tai sitten yksityisellä. Siellä missä edelleenkin on paljon vajetta eli terveyskeskukset "periferiassa" eli kaukana kasvukeskuksista, niin sille vajeelle on mielestäni ihan muut syynsä kuin lääkärimäärä.

Ne on esim. paikoissa, missä kukaan nuori korkeakoulutettu ihminen ei halua asua eli sinne joko ajetaan autolla tuntikausia räntäsateessa pimeää tietä tai sitten siellä asutaan viikot yksin ilman mitään tekemistä (toki usein jengi tekee näissä paikoissa töitä aamusta iltaan, jolloin "vapaa-ajalle" ei jää muuta tekemistä kuin nukkua). Lisäksi näissä paikoissa on sen verran tiukka työtahti, ettei sitä kukaan ihminen jaksa kovin kauaa, hyvä jos vuottakaan. Esim. sulle on saatettu laittaa 20 min välein potilaita ilman paperityöaikaa klo 8-16. Pahimmassa tapauksessa samalle 20 minuutin ajalle laitetaan useampia potilaita, joskus olen nähnyt laitettavan jopa 20 potilasta samalle ajalle. No tietenkään et voi niitä kaikkia ihmisiä hoitaa samaan aikaan tai jokaista potilasta minuutissa, niin se tarkoittaa käytännössä reilusti ylitöitä. Ja tämän kaiken ohella joudut tekemään aivan kaiken sellaisenkin, mikä ei lääkärin ammattiosaamisen piiriin kuulu tai jonka joku toinen ammattilainen osaisi paremmin, kuten tuossa edellä ongelmaa kuvasinkin. Näissä paikoissa ei välttämättä ole tarpeeksi kokeneita senioreita antamassa ohjausta ja tukea, joten työ aika nopeasti uuvuttaa senkin takia loppuun. Sitten kun olet jatkuvasti ylitiukan aikataulun vuoksi pahimmillaan useita tunteja myöhässä, niin miettikää onko siinä helppo luoda yhteistyökykyistä vuorovaikutusta närkästyneeseen potilaaseen. Ymmärrettävästi kun kukaan ei tykkää odottaa tuntikausia lääkäriä.

Näillä syrjäisillä paikkakunnilla myös asuu paljon monisairaita ja moniongelmaisia potilaita. Heidät vastaanotolle ajava pääasiallinen ongelma voi olla vaikkapa sosiaalinen syy, joten siihen on lääkärillä aika vähän tehtävissä. Silti sun odotetaan tarjoavan jotain ratkaisua näihin ongelmiin. Meidän ammattikunnassa iso osa ihmisistä on kuitenkin luonteeltaan sellaisia, että ne helposti ottaa nämäkin ongelmat harteilleen kannettavaksi ja sekös jos jokin ajaa ihmisen työuupumuksen partaalle. Siinä ohella sitten pitää vielä hoitaa niitä lääketieteellisiä akuutteja tilanteita, etkä voi keskittyä vain yhteen asiaan kerrallaan. Näissä paikoissa palkat tietenkin ovat huomattavasti korkeammat (luokkaa 10-20€/h paremmat verrattuna muuhun maahan/työhyvinvointiystävällisempiin paikkoihin). Jos kyse on vaikka päivystystyöstä/kiirevastaanotosta, niin se tuo työhön huomattavan kuormituksen ja yleensä hieman paremman korvauksen. Pienemmillä paikkakunnilla ei välttämättä ole mitään "workflow"-järjestelmää, vaan kaikki asiat kirjataan muistilapuille tai omaan päähän. Siinä sun pitää sitten muistaa kirjata ja katsoa omia kirjauksia, odottaa labratuloksia ja muistaa tarkistaa ne, ottaa samaan aikaan uutta potilasta sisään koska muuten jono ruuhkautuu, vastata hoitajan ja ensihoidon konsultaatioihin. Pahimmillaan näillä alueilla joissa ei ole sairaalaa lähellä voi hommat mennä aivan miten sattuu, sulle tuodaan ensihoidon toimesta esim. kesken vastaanoton tajuton potilas sinne odottamaan, että mitä tämän kanssa tehdään. Sitten kun olet normtyöajan loppua lähestyessä saanut akuuteimpia asioita järjestykseen, niin ehdit miettiä niitä sosiaaliongelmia, etsiä kodittomalle ihmisille katon pään päälle ja ratkaista vanhuksen asumisongelmaa, joka ei enää pysty asumaan kotona, mutta ei myöskään ole lääketieteellisen hoidon tarpeessa, joka ei ole osannut tehdä hoivakotiin hakemusta (joihin jonot on vuosia) ja siinä samassa omaiset painostaa, että nyt pitää ottaa mummo tai vaari osastolle (lopulta se on yleensä järkevin ratkaisu kaikkien kannalta, vaikka yhteiskunta maksaa siitä 250-500€ /vuorokausi).

Koska näissä paikoissa on kroonista vajetta, niin sinne ei löydä juurikaan porukkaa vakituisiin virkoihin, vaan homma toimii lyhyempien suorien työsuhteiden tai sitten äärimmäistapauksissa vuokralääkäreiden varassa. Toki nykyään on päästy monessa paikkaa vuokralääkäreistä irti, mikä kielii siitä, että kyllä se lääkärimäärä sieltä nousee ja vaikuttaa tilanteeseen. Koska kunta joutuu maksamaan valtiolle isoja sakkoja (tyyliin kymmeniä tuhansia per päivä) jokaisesta päivästä kun esim. päivystävää lääkäriä ei ole paikalla, niin kunnat on laskeneet halvemmaksi täyttää näitä vajeita/välttyä sakoilta ulkoistamalla homman vuokralääkäritoiminnan kautta ja ulkoistamalla nuo sakot yksityisille toimijoille. Näiden ulkoistuksien hintoja voi tarkastella eri tietokannoista (esim. hankintailmoituksista), koska nehän on julkista tietoa. Kaikki menee siis kilpailutuksen kautta ja pääsääntöisesti halvin voittaa. Diilit on yleensä 2 vuoden mittaisia. Toki on myös avoimia tarjouskilpailuja menossa, joihin kuka tahansa voi millloin tahansa osallistua ja halvin tarjoaja pääsee aina kärkeen. Noissa pääsääntöisesti siis ulkoistuksen hoitava firma ottaa uhkasakon riskin itselleen kannettavaksi ja takaa lääkärityövoiman toimituksen. Vuokralääkärifirmojentuntilaskutukset on keskimäärin paikasta riippuen olleet 80-160€/h haarukassa. riippuu aivan täysin mistä työstä on kyse, missä ja milloin (onko kyse päivystyksestä, kiirevastaanotosta, tavallisesta vastaanottotyöstä ja tapahtuuko se vklp, öisin, pyhänä jne.). Näistä tyypillinen firmalle jäävä kate kulujen jälkeen on about 20-30€/h riippuen miten hyvin rekrytyypit saa diilejä myytyä ja miten kovalla kiireellä lääkäriä tarvitaan. Jos sunnuntai-iltana joku ilmoittaa olevansa sairas tai muuten työkyvyötön ja pitää alkaa yöllä soittelemaan porukkaa aamuksi töihin, niin luonnollisesti firmalle voi jäädä jopa negatiivinen kate, koska se tulee halvemmaksi kuin maksaa kymmenien tuhansien eurojen sakkoja. Eli jos olet siis lääkärinä valmis siihen, että sulle soitellaan milloin huvittaa ja vaikka keskellä yötä ja kysytään haluatko tulla 5 tunnin päästä päivystämään paikkaan X joka sijaitsee 300 kilometrin päässä sun pehmeästä sängystä ja jonne pitää ajaa pimeää tietä räntäsateessa, niin kyllähän tämmösestä maksetaan sitten isoja korvauksia. Suurin osa lääkäreistä ei tällaista työtä halua ollenkaan tehdä, osa sitä tekee silloin tällöin. Yleensä esim. vastavalmistuneena, kun ei ole vielä  perhettä tai muuta paikka - ja aikasidonnaisuutta ja on ehkä vielä vähän energiaakin juosta ympäri maata päivystymässä.

En itse asiassa usko, että näiden ulkoistuksien hinta tulee ihan hirveästi laskemaan, vaikka lääkärimäärää yhtäkkiä nostettaisiin rajusti, koska ei noille paikkakunnille yksinkertaisesti edelleeenkään halua kukaan töihin/asumaan. Juu tässä voi toki ajatella logiikalla, että kunhan lääkäreitä on vain tarpeeksi paljon, niin lopulta jengi menee työttömyyden uhatessa myös noille syrjäseuduillekin. En itse asiassa usko, että tämä voi tapahtua ilman että lääkäreiden laatu laskee merkittävästi. Tällä hetkellä kaikki tuntemani opiskelukaverit/kollegat on sen verran fiksua porukkaa, että heillä on potentiaalia työllistyä kyllä muillekin aloille ja tienata siellä hyvin. Mielummin ne sitten kouluttautuu toiselle alalle tai tekee tällä koulutuksella jotain muuta. Jos katsoo esim. brittejä, missä on todella voimakkaasti nostettu lääkärikoulutusta, niin siellä iso osa valmistuvista työllistyy aivan muuhun kuin lääkäriksi. Sattumalta on monesti tullut esim. jotain lääkefirmojen osakeanalyysejä lukiessa vastaan, että analysti onkin M.D ja sitten kun olen linkedinistä vakoillut, niin kyseinen tyyppi on suoraan valmistumisesta työllistynyt kyseiseen pankkiin. 

Tässä työssä on sen verran paljon kuormitusta vaikka kaikki asiat olisikin hoidettu hyvin, etten usko kovinkaan monen alkavan tekemään tätä enää halvemmalla. Toki on mahdollista tehdä siis älyttömät lisäykset lääkärikoulutusmääriin ja lopulta painaa palkkataso suomalaisen keskipalkan lähelle, mutta se maksaisi ensinnäkin aivan älyttömästi (jo nyt yhden lääkärin kouluttaminen maksaa 100-200k) ja todennäköisesti suurin osa nykyisestä työvoimasta siirtyisi muihin tehtäviin/vaihtaisi alaa tai lähtisi ulkomaille. Jos katsoo muihin euroopan maihin verrattuna, niin OECD:n mukaan suomessa lääkäri julkiselle palkattu tienaa keskimäärin jopa vähemmän kuin muualla euroopassa keskimäärin.

Yksityisellä sitten tienaa hieman paremmin kuin julkisella, kuten on muuallakin maailmassa. Jotain suuntaa voi päätellä eri firmojen listahintoja katselemalla. esim. yleislääkärikäynti maksaa keskimäärin 50-70€ per 20 minuutin käynti, johon kuuluu yhden ongelman/vaivan selvittely. Yleensä pitemmät ongelmat kuten vaikka mielenterveysasiat menee sitten 40 min ajan mukaan. Jos näitä tekee jollekin isolle talolle, kuten suurin osa tekee, niin siitä talo ottaa välistä vähän paikasta riippuen 15-25% ja loput jää lääkärille, josta sitten voi vielä joutua maksamaan kuluja, jos tekee vaikka ammatinharjoittajana töitä. Riippuen sitten miten nopeasti hommat tekee, niin potilata voi ottaa tunnissa sen 2-4 tai joskus enemmänkin. Erikoislääkärit luonnollisesti laskuttaa enemmän, 2-3x noihin verrattuna, mutta tätä ennen on pitänyt grindata se 6 vuotta erikoistuvana lääkärinä peruspalkalla, joka on huonompi kuin monella kandilla.

Yksityisellä työskentelystä erään kerran olen kuullut todettavan "ammatillinen itsemurha". Käytännössä pääsääntöisesti siellä työskennellessä ei juuri opi mitään uutta, homma on aikalailla yksin puurtamista ja potilasmateriaali on aika yksipuolista ja sekin osaltaan kuormittavaa. Tiedän henkilöitä, jotka tätä on tehneet pitempään ja todenneet lopulta, että vaikka tästä tienaa mukavasti, niin saman rahan saa joltain toiselta alalta helpommin ja ovat päätyneet sitten kokonaan vaihtamaan alaa (kokonaan lääketieteen ulkopuolelle siis). Yksityispuoli on vähän semmonen, että kun sinne menee, niin sieltä on vaikea palata esim. erikoistumaan, kun tuntipalkka putoaa 1/3 - 1/5 osaan, mutta työn vaativuus moninkertaistuu ja mukaan tulee pakolliset yö - ja iltapäivystykset.

Loppukaneetteina voinee todeta, että terveysala (lääkärimarkkina) on taloustieteellisestä näkökulmasta aika poikkeava ja siellä ei aivan päde samat lait, johtuen mm. tuosta informaatio-epäsuhdasta. Paljon on muitakin juttuja, mutta tuo nyt yhtenä merkittävimpänä jäänyt terveystaloustieteen kurssilta mieleen.

Suomessa lääkärit tienaa keskimäärin ihan hyvin, mutta tällä on hintansa ja leivän saa älykäs ihminen helpomallakin. Enpä ole toistaiseksi törmännyt vielä yhteenkään kollegaan, joka olisi puhtaasti rahan takia jäänyt alalle. Voidaan toki tehdä (käsittääkseni) ensimmäisenä länsimaana kokeilu eli luoda pari uutta yliopistosairaalaa ja vedetään lääkärikoulutus niin tappiin, että meillä on 2040 mennessä 5% lääkärityöttömyys ja palkat todennäköisesti laskeneet reippaasti. Rahaa palaa aivan tolkuttomasti, mutta en usko, että laatupainotettuja elinvuosia saatiin luotua kovinkaan paljon sen enempää. Sen sijaan nuo miljardit olisi voinut käyttää kaikkiin muuhun terveysinvestointeihin, joilla QALY/euro -suhde on huomattavasti paljon parempi. Lopputuloksena todennäköisesti paljon päteviä/älykkäitä lääkäreitä vaihtaa muihin alan hommiin, kokonaan alaa tai sitten muuttaa ulkomaille. Lääkärien laatu joka tapauksessa laskee, kun pätevimmät eivät valmistu kliiniseen työhön julkiselle vaan lähtevät muihin töihin. Erikoislääkärinä ulkomaille töihin lähteminen on varsin helppoa, siellä riittää töitä ja palkat on jopa suomeen verrattuna parempia, kuten OECD:n vertailusta nähdään. Kun laskee mitä erikoislääkärin kouluttaminen maksaa, niin tulisi aika kallista aivovuotoa suomesta pois huomioiden sekin, että esim. noin 1/4 lääkäreistä väittelee tohtoriksi.

Puhuin jo aiemmin, että jo optimaaliolosuhteissakin työ on sen verran kuormittavaa ja vastuullista, etten usko kovinkaan monen jäävän paikoilleen, jos palkat lähtisi nykyisestä laskuun. Monet ajattelee vastuuta sen kautta, että on ihmishengistä vastuussa ja kyllähän niitä kuolemantuottamus -tuomioita tulee lääkäreille aina silloin tällöin. Itse näen vastuun myös niin, että lääkäri voi muutamalla hiiren klikkauksella kuluttaa kymmeniä tuhansia euroja yhteiskunnan varoja. Ylipäätään potilaan sairaalaan tai tk-vuodeosastolle ottaminen maksaa sen 250-1000€/hoitovuorokausi/potilas. Sitten vähän tutkitaan ja hutkitaan mentaliteetilla "ranneke käteen ja kaikkii laitteisiin". Sinne meni helposti 50 000€ muutamassa päivässä yhden potilaan tutkimuksiin ja hoitoihin. Syy pitää lääkärikoulutuksen taso ja porukka, jota sinne valintakokein seulotaan, rajattuna ja parhaana mahdollisena on juurikin se, että meillä olisi kustannusvaikuttavia lääkäreitä, jotka ei aiheuta potilaiden kuolemia ja tuottaa laatupainotettuja elinvuosia maksimaalisesti käytettyjä verorahoja kohden.

Mulle on henkilökohtaisesti aivan se ja sama mitä päätetään tehdä. Aion todennäköisesti grindata LT:n ja erikoislääkärin paperit itselleni ainakin yhdestä erikoisalasta. Aika näyttää kannattaako jatkaa tällä tiellä vai tehdä jotain muuta. Toki tässä yhtälössä painaa enimmäkseen muut tekijät kuin raha. Joka tapauksessa itsellä on jalka sen verran oven välissä muuallekin, että mun puolesta voidaan kokeilla ihan mitä huvittaa. Toki näin yhteiskunnan varojen käytön kannalta en pitäisi sitä kovin järkevänä.

JP: Olet oikeassa. En tätä muistanut täsmentää, mutta ajattelin nopeasti, että maiden väliseen vertailuun tuo kertoo enemmän, kun vertailee palkkaa sen maan keskipalkkaan. Toki tämä ehkä joissain kohdin hieman biased vertailutapa, ja tietysti vaikka suomessa asuvalle lääkärille joka miettii ulkomaille muuttoa, on merkittävämpi verrata suoraan rahasummia keskenään. Siinä mielessä siis Suomi siis sijoittuu keskitasolle eurooppalaisittain, kuten totesit. Tässä mielessä on järkevämpää verratakin erikoislääkäreiden palkkoja, koska harvemmin esim. ulkomaille lähtee muita kuin erikoislääkäreitä (ilman erikoislääkärin tutkintoa on vaikeampaa päästä ulkomaille hyvään duuniin).

Rahaviisas: Lukaisin tuon artikkelin läpi. Sinänsä mielenkiintoinen ja hyvin perusteltu artikkeli, mutta pari oletusta joita en joko ymmärtänyt oikein tai sitten niissä kohdin oletuksessa on jotain vialla. Esimerkiksi lääkärien kysynnän kasvua on arvioitu seuraavasti:

"Oikealla olevaan kuvioon on arvioitu kahdella skenaariolla lääkärityövoiman kysyntää sekä tarjontaa. Korkeamman kysynnän kasvuvauhdiksi on oletettu työikäisen lääkärimäärän kasvuvauhti vuosina 2000–2016. Tämä 1,7 prosentin kasvu tarkoittaa nykyhetkellä tarpeen kasvua noin 350 työikäisen lääkärin verran vuodessa."

90-luvulla tehtiin aivan selvästi iso virhe, kun lääkärikoulutusmääriä leikattiin rajusti. Tämän vuoksi 2000-luvun alussa oli valtava vaje lääkärimäärässä ja lääkäreitä valmistui aivan liian vähän. Sitten alettiin tehdä isoja nostoja vuosina 2000 - 2012 ja siitä vielä hiljalleen tehty pieniä nostoja. Vuosina 2000-2016 on siis todennäköisesti ollut lääkärivajeen suurin huippu, jota ollaan saatu täytettyä ja tuon perusteella kysynnän kasvuvauhdin määrittäminen yliarvioi tarvetta todellisuuteen verrattuna. Jos kysyntää arvio tämän perusteella, niin se käytännössä poimii käyrältä sen kohdan, missä kulmakerroin on suurin.

Em. jatkaen tuossa viimeisessä lauseessa joka tapauksessa todetaan, että tämä korkeamman kysynnän skenaario tarkoittaisi siitäkin huolimatta tarpeen kasvua noin 350 työikäisen lääkärin verran vuodessa. Meillähän lääkärimäärä jo nykyisillä koulutusmäärillä kasvaa 300-400 vuosittain eli pysyy kysynnän mukana ja todennäköisesti sen yli, koska tuo kasvuvauhti on oletettu todellisuutta korkeammaksi. Matalamman kysynnän skenaariossa (joka artikkelin mukaan perustuu valtion kuntatalousohjelmaan) kysyntä olisi 200 lääkäriä vuodessa eli parhaimmillaan meillä uusi tarjonta on 2x tähän verrattuna. 

Lääkärivaje on laskettu olevan 1200 lääkäriä (jotka täyttäisivät 760 julkisen puolen virkaa, jotka on nyt täyttämättä). Jos korkeamman kysynnän skenaario on se 350 vuodessa ja lääkärimäärä voi maksimissaan kasvaa 400 (minimi 300) lääkärillä vuodessa eli vaje purkautuu 50 lääkärillä vuosittain tai sitten vajetta syntyy lisää enintään 50 per vuosi. Todennäköisesti tässä skenaariossa vaje kuitenkin purkautuu 0-50 lääkärillä vuodessa. Sen sijaan matalamman kysynnän skenaariossa vajetta puretaan vähintään 100 lääkärillä vuodessa ja jopa 200 lääkärillä vuodessa eli menee 6-12 vuotta purkaa vaje kokonaan. Jos matalamman kysynnän skenaario pitää paikkaansa, niin tämä vaje purkautuu niin nopeasti, ettei me uusilla koulutusmäärien nostoilla ehdittäisi siihen edes vaikuttaa.

Kaikki kunnia artikkelin kirjoittajalle (siinä oli hyviä pointtejakin ja hyvää argumentointia), mutta jos skenaarioanalyysi tuottaa toisessa skenaariossa -50/+50 lääkärivajeeseen vuosittain ja toisessa skenaariossa +100/+200, niin skenaarioanalyysi on mielestäni liian herkkä pienille muutoksille oletuksissa ja siten mielestäni hyvin epäluotettava. Tätä mallin herkkyyttä hyvin kuvaa sekin, miten eläkeiän on laskettu vaikuttavan tuloksiin: "Laskelmassa eläkeikä on oletettu vakioksi, vaikka todennäköisesti työurat pitenevät. Jotta korkeamman koulutuksen ja kysynnän skenaariossa tasapaino saavuttaisiin, pitäisi eläkeiän nousta noin 5,5 vuotta". Siis vain 5.5 vuotta(?).

Toinen huomio kiinniittyy siihen, että lääkärivajeen puhutaan olevan 1200 perustuen siihen, mikä on julkisen sektorin täyttämättömien virkojen määrä (760), jonka päälle tehdään adjustointia perustuen miten lääkärit tekee duunia ja siirtyy yksityiselle puolelle. Tässä kohtaa itselläni kiinnostaisi ihan rehellisesti nähdä tilastoja kuinka paljon meillä on osa-aikaisessa työsuhteessa lääkäreitä julkisella, vaikka näille olisi tarjolla avoimia virkojakin täysin samassa työpisteessä. Väitänpä, että ainakaan alle 35-vuotiaista lääkäreistä valtaosa ei ole elämäntilanteen vuoksi varsinaisesssa vakituisessa virassa, vaikka ovatkin terveyskeskuksessa kokoaikaisessa työssä. Terveyskeskuksella voi siis olla virkoja täyttämättä, mutta työvoimatilanne on hyvä ja lääkärivajetta ei käytännössä ole, vaikka se siltä voi tilastoissa näyttääkin. Tämä johtuu siitä, että terveyskeskuksia on niin hajanaisesti sijoiteltu, ettei ihmiset halua pysyvää virkaa pieneltä paikkakunnalta. Työvoiman vaihtuvuus on sen vuoksi todella suurta, vaikka työvoimassa ei ole vajetta. Tiedän terveyskeskuksia, joissa on muutama lääkäri vakituisessa virassa ja paljon ns. täyttämättömiä virkoja, mutta sen sijaan lääkäreistä on pikemminkin ylitarjontaa, kun tulijoita olisi enemmän kuin on tarjottavaa työtä. En rehellisesti sanottuna tiedä, miten tällainen näkyy tilastoissa, mutta epäilen vahvasti, että se näyttäytyy "lääkärivajeena" täyttämättömien virkojen vuoksi. Jos jollain ei ole tähän varmaa tietoa sanoa, niin pitänee paremmalla ajalla selvittää miten näitä tilastoidaan. Muistan itse asiassa olleeni duunissa sellaisessa paikassa, missä meetingissä ihmeteltiin kun jonkun tilaston perusteella meidän tk:ssa olisi pitänyt olla valtavaa vajetta, mutta käytännössä ei keksitty kaikille edes koko päiväksi töitä, joten osa lähetettiin kotiin/lomalle ja potilasjonot oli olleet kaikenaikaa ennätyslyhyet muuhun Suomeen verrattuna. En siis yritä väittää, että minkäänlaista lääkärivajetta ei ole ja etteikö alueellisesti joissain paikoissa voi olla isoakin vajetta. Heitin tämän anekdootin lähinnä esimerkkinä siitä, että kerätyt tilastot tuskin kuvastavat käytännön todellisuutta kovin hyvin. Tilastot on kivoja, kun niillä voi laskea kaikenlaista, mutta jos tilastoissa on isoja harhan lähteitä, niin niillä laskelmilla ei tee yhtään mitään.

Meidän ammattikunnassa vaihtuvuus on senkin takia terveyskeskuksissa suurta, kun esim. erikoistumiskoulutuksen vuoksi joudutaan tekemään tk-palveluita, keskussairaalapalveluita ja yliopistosairaalapalveluita, kaikki 6 vuoden aikana ja työpisteitä voi olla tuona aikana helposti 5-10.

En voi mitenkään uskoa väittämään: "Mittavan maahanmuuton lisäksi lääkärivajeen paikkaaminen edellyttää tuntuvaa lääkärikoulutuksen lisäystä, jonka turvin lääkäripula alkaisi pienentyä vuonna 2028.", tämä johtuu todennäköisesti harhan lähteestä tilastoissa, kun käytännössä sen näkee itse kentällä, että lääkärivaje pienenee kokoajan ja esim. pk-seudulla palkat on huomattavasti muuta maata alhaisemmat.

Tarvetta on arvioitu myös väestön ikääntymisen pohjalta. Vanhusten terveydenhuollossa olisi nimenomaan eniten tarvetta juuri muille ammattiryhmille kuin lääkäreille, koska nimenomaan näiden potilaiden hoidossa lääkäri tekee huomattavan paljon suuremman osan sellaisesta työstä, joka ei varsinaisesti hänen työnkuvaansa kuuluisi. Näitä juttuja ei tietenkään näe mistään virallisista tilastoista, joten sitä voi olla jollekin vaikea käsittää, miten paljon lääkärin aikaa vaikkapa terveyskeskuksen vuodeosastolla ja vastaanotollakin menee niiden potilaiden hoitamiseen, joilla ei ole mitään lääketieteellistä hoidettavaa, mutta jotka ovat osastolla esim. sosiaalisin syin tai vuosikaudet jonottamassa hoivakotipaikkaa. Jos tämän populaation määrä tulee kasvamaan ja lääkäritarpeen kasvua mallinnettaan siihen perustuen, niin meillä lääkikset kouluttaa kohta ison määrän jengiä kaikkeen muuhun paitsi lääkärintyöhön. 

Olen itse myös sen verran optimisti, että 10-20 vuoden päästä eläköityvät ihmiset ovat huomattavasti terveempiä verrattuna nykyisiin +70 vuotiaisiin, koska meillä primaariprevention ym. terveysinterventioiden kohdennus alkaa osua vastaa niihin, jotka eläköityy 2030 eteenpäin. Tämä ei itse asiassa ole edes optimismia, vaan se on varma fakta, että eläköityvä populaatio on vuosi vuodelta terveempää, koska lääketiede on mennyt ja menee niin paljon eteenpäin. Ainakaan sen takia kustannusten nousua ei ole realistista mallintaa 1:1 iäkkäiden määrän nousun kanssa. Pikemminkin kustannusten nousu tulee siitä lääketieteen kehityksestä eli terveet tai suhteellisen hyväkuntoiset sairaat saavat yhä parempaa (ja siten kalliimpaa) hoitoa. Näihin kustannuksiin verrattuna lääkärien palkat on yksi pyöristysvirhe (kuten ne jo muutenkin on verrattuna terveydenhuollon kokonaiskustannuksiin).

Osmos: Vasta tutkimusasteella. Joihinkin indikaatioihin (PTSD) ihan lupaavia tuloksia, mutta kieltämättä vaikea tehdä RCT-astelemia näistä tutkimuksista. Meillä oli tästä luentoakin psykiatriassa ja sielläkin suhtauduttiin ihan optimistesti tulevaisuuden mahdollisuuksiin. Voin joskus paremmalla ajalla palata tähän. Jos kiinnostaa, niin suomeksi hyvää settiä esim. tässä artikkelissa: https://www.duodecimlehti.fi/duo15480

Tuulipuku: En ole törmännyt. Taitaa olla samanlainen vaikutusmekanismi kuin Varenikliinilla (Pfizer), ainakin nimen perusteella? Lähinnä siis näin nopeasti arvioituna pitäisi analysoida onko jotain etua varenikliiniin (tuskin, koska varmasti big pharma screenannut kaikki molekylaarista sukua olevat vaihtoehdot ennen varenikliinin valitsemista leadiksi) ja ylipäätään kuinka hyvät markkinaosuudet kilpailijaehdokas voisi parhaimmillaan viedä ja onko ne diskontattu nykyarvoon? En nyt ihan heti olisi innostumassa tästä.

CASE NIGHTINGALE HEALTH

Firma siis ilmoitti pohtivansa listautumista first northiin. Kuten mun blogista on viimeaikoina voinut päätellä (viimeisin pitkä kirjoitustauko poislukien...) on primaaripreventio mun yksi suosikkiaiheista ja jos ajatellaan sijoittamista, niin yksi selkeimmistä "megatrendeistä" seuraavalle vuosikymmenelle.

Ajattelin tehdä tästä ihan kunnon analyysiä, koska asia kiinnostaa muutenkin ja koen että mulla on tähän aiheeseen aika paljon annettavaa. Jos lääketieteessä olisi primaaripreventiolle oma erikoisalansa, niin lähtisin varmasti heti erikoistumaan. Otan mielelläni vastaan tähän aiheeseen / Nightingaleen liittyen kysymyksiä, näkemyksiä, pohdintaa tai muuta kommenttia. Näitä voi laittaa tähän mun blogiin tai mulle privaattiviestinä vaikka Twitterissä. Koska firma on toistaiseksi suurimmaksi osaksi pre-revenue kategoriassa, niin pidetään analyysi enemmän tuotteeseen ja firman strategiaan/visioon kohdistuvana. Kovin merkityksellistä ei tässä casessa taida olla se, mikä on vaikka liikevaihto vuonna 2022...

Kokoan nyt alkuun muutamia nopeita ajatuksia mitä tästä mulla ensimmäisenä herää mieleen. Olen siis vasta pintapuolisesti käynyt firman tuotetta läpi. Katsoin myös perustajan Teemu Sunan haastattelun: https://www.youtube.com/watch?v=cfEEwCIKbyA

Teen seuraavan 1-2 viikon aikana sitten syvempää analyysiä, kunhan saan huomisen tentin pois alta, joten kaikki kysymykset ja kommentit erittäin tervetulleita.

Teemu nostaa haastattelussa muutaman tärkeän pointi esille, joista olen ehdottomasti samaa mieltä:

• Meidän terveydenhuoltojärjestelmä on ylikuormittunut sairaista ihmisistä. Lääkäreillä terveyskeskuksissa ei ole ihan hirveästi aikaa panostaa ennaltaehkäisyyn tai terveyden optimointiin, kun kaikki aika menee tulipalojen sammutteluun. Monilla yleislääkäreillä olisi valtavasti tietotaitoa tähän aiheeseen tai ainakin heitä olisi helppo kouluttaa siihen, mutta aika ja resurssit ei vaan riitä. Jos osa tästä työstä siirretään potilaalle itselleen siten, että käyt verikokeessa ja appi laskee sulle riskiscoret ja ehdottaa elintapamuutoksia, niin aivan loistavaa! Vielä parempi, jos näet konkreettisesti miten nuo riskit laskee kun teet oikeita asioita riittävän pitkään! Sijoittajan näkökulmasta toki tää on helposti kopioitavissa oleva bisnesmalli, koska kuka tahansa voi ottaa noi samat markkerit mistä tahansa labrasta ja tehdä niistä riskiscoren. Maailmassa on paljon erilaisia riskilaskureita ja parhaimpien välillä erot on toistaiseksi sanotaanko aika hifistelyä.
• Annetaan ihmisille enemmän ja parempaa informaatiota, niin ne on enemmän motivoituneita muuttumaan. Tästä myös erittäin samaa mieltä. Se että otan Kolesterolit, ApoB:t, sokeriarvoja ym. potilaasta ja ne näkyy omakannassa kryptisinä numeroina, jotka käydään nopeasti vastaanotolla läpi samalla kun joudun ottamaan kantaa selkäkipuun, rannekipuun ja vatsavaivoihin, ei ole kovin tehokasta informaation antoa ja tätä se arki valitettavasti esim. useimmissa terveyskeskuksissa on. Siinä sitten kun asiat kiireessä huonosti selitettyään määräät jotain riskiä alentavaa lääkettä, josta löytyy googlesta kaiken maailman salaliittoteorioita, niin yhtään mihinkään hoitoon sitoutuminen on aika mahdotonta. Puhumattakaan että siinä ehtisi ottaa elintapaohjausta sen syvemmin esille. Tämä koko prosessi vaatii aika paljon kehittämistä ja Nightingale yrittää ratkaista yhtä olennaista osaa siitä.
• Olen myös samaa mieltä siitä, että ylidiagnostiikasta varoittelu on nykypäivän muoti-ilmiö ja suurimmaksi osaksi huuhaata. Ihmiset eivät ole joko terveitä tai sairaita, vaan aina jotain siltä väliltä. Ihmisiä kannattaa tutkia, jotta voidaan muodostaa jonkinlainen käsitys heidän terveysriskeistä. Tätä voidaan tehdä verikokeista, sukuanamneesista, elintavoista, hyvin tarkkaan valikoidulla geenitiedolla tai esimerkiksi dynaamisilla fysiologisilla kokeilla. Toki aina on vaarana se, että tutkitaan asioita joista ei voi oikeasti sanoa yksilötasolla yhtään mitään, mutta meillä on jo olemassa paljon biomarkkereita joista on selkeä tutkimusnäyttö. Nightingalen paketissa on paljon sellaisia (osa toki kiistanalaisia).

Primaaripreventiossa ei muuten sinänsä ole mitään uutta, eikä esim. Nightingalen labratutkimuksissakaan ihan hirveästi mitään erikoista ole. Esim. lipidit, triglyt, paastosokerit, hba1c ja apoB:t, ketoaineet ym. saa ihan mistä tahansa labrasta ja näitä on käytetty primaaripreventiossa terveiden ihmisten riskiarvioon jo pitkään. Rasvahappo-analyysejä, omega-3/6 saturaatioita ym. saa myös aika kattavasti lukuisista labroista, mutta näiden markkereiden asema on vielä toistaiseksi hieman kiistanalainen/ei-niin-vakiintunut. Matala-asteisen tulehduksen merkitys myös on otettu huomioon monissa kansainvälisissä tutkimuksissa esim. kardiovaskulaaririskin mittaamiseen, mutta ei vielä ole vakiintunut lääkäreiden käyttöön. On esimeriksi malleja, joissa herkkä CRP on yksi osatekijä riskinarvioinnissa.

Nightingale eroaa jonkin verran ehkä menetelmällisesti siinä, että käyttävät NMR:ää analysoimaan näitä samoja markkereita, jolloin näyteputkia ei tarvitse kuin yhden. Tässä monella ehkä tulee mieleen Theranos, mutta älkää huoliko, sillä NMR on kohtalaisen vakiintunut veren analysointimenetelmä maailmalla ja tehdään siis edelleen laskimoverinäytteestä (Theranos yritti tehdä analyysiä kapillaarinäytteestä, joka on edelleenkin mahdottomuus). NMR:ää käyttäviä firmoja on siis muitakin (ei ehkä suomessa niinkään?). Tutkimuksessa joudutaan joka tapauksessa pistämään neula laskimoon, joten kipu ja vaiva on asiakkaalle ihan sama, vaikka niitä näyteputkia ei vaan tarvi ottaa niin paljoa ja ymmärtääkseni myöskin näyteputket on yksinkertaisempia. Näytettä ei tarvitse mitenkään esi-käsitellä ja analysointi on ymmärtääkseni nopeampaa. Eli ehkä tämä voi isossa voluumissa tuoda jotain tehokkuusetua näytteiden prosessointiin tms. Tässä kohtaa pitää myöntää, että en ole mikään verianalyysitekniikoiden asiantuntija tekniseltä kantilta. Aiheesta löytyi firman oma blogikirjoitus, jossa kohtalaisen hyvin avattu asiaa: https://nightingalehealth.com/research/blog/nmr-or-ms--which-technology…

Nightingale tekee tuloksista omaan appiinsa visuaalisesti selkeät riski scoret, mikä ei sekään nyt mitään aivan tavattoman uutta ole. Ehkä kuitenkin suomen tasolla tuo visualisointi on kuitenkin selkeästi parasta mitä on toistaiseksi tarjolla.

Iso positiivinen juttu on se, että Nightingale tekee itse avointa tieteellistä tutkimusta biomarkkereista ja hyödyntää biopankkidataa. Tässä on kuitenkin se ongelma, että kun löytyy populaatiotasolla assosiaatio jollekin biomarkkerille, niin se ei vielä tarkoita, että sillä voidaan ennustaa yksilön riskiä. Jos näitä otetaan liian varhain käyttöön, niin riskiscore muuttuu epäluotettavaksi. Toki voidaan tehdä monimuuttujamalleja ym. tilastoanalyysiä, jossa vakioidaan sekoittavia tekijöitä jne. mutta eivät nämäkään ole täydellisiä residual - ja unmeasured confounding ilmiöiden vuoksi. Ylipäätään biomarkkerin validointi "toimintaa aiheuttavaksi" (actionable) tekijäksi on aika iso prosessi tarkoittaen siis sitä, että kun yksilöltä mitataan jokin tulos niin sen perusteella voidaan tehdä riskiä alentavia päätöksiä. Otetaan nyt esimerkiksi vaikka tuo BCAA -tasot eli haaraketjuisten aminohappojen tasot ja dementian riski (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6082422/). Dementiaa aiheuttavat aivo-orgaaniset muutokset alkavat todennäköisesti jo kauan ennen näkyviä oireita ja diagnoosia. Dementiasta tiedetään, että ruokavalion yksipuolistuminen ja ylipäätään syömisen väheneminen voivat olla myös ensimmäisiä oireita dementiasta (usein toki selkeimmin näkyy vasta sairauden loppuvaiheessa). Tästä ei siis ihan heti voi vetää johtopäätöstä, että matala BCAA pitoisuus nostaa yksilön riskiä sairastua dementiaan. Se voi olla myös ensimmäinen oire. Myös sekoittavat tekijät on mahdoton täysin vakioida nollaan. Toinen kysymys on se, mitä asialle pitäisi tehdä, koska tätäkin pitää tutkia ennenkuin tuloksia voidaan yksilötasolla lähteä soveltamaan. Esimerkiksi BCAA-lisän tiedetään aktivoivan mTOR:a ja lisäävän insuliiniresistenssin riskiä, jotka taas ovat terveyden kannalta haitallisia. 

Biomarkkerin oikea validointi vaatii siis ihan älyttömästi työtä. Meillä on jo nyt hyviä biomarkkereita, mutta niitä ei seurata tarpeeksi eikä niille ehditä tehdä mitään.

Pitää myös muistaa, että verinäyte kuvastaa elimistön tilaa yhdessä aikapisteessä. Esim. metabolisen oireyhtymä tai diabetes tyyppi 2:n riskin ennustamiseen täytyisi parhaimmillaan saada kineettistä / aikasarja dataa. Tämä tapahtuu parhaiten esimerkiksi oraalisella glukoosirasituskokeella, jossa seurataan verensokeria ja insuliinia/c-peptidia tietyin aikavälein glukoosiliuoksen nauttimisesta. Tai sitten laitetaan CGM käsivarteen (continuous glucose monitoring) ja seurataan 2 viikkoa ihan oikeassa elämässä tapahtuvaa verensokerin muuttumista, katsotaan keskiarvoja ja keskihajontaa. Toinen vaihtoehto on katsoa kuinka suuri työmäärä esim. kuntopyörää polkemalla saadaan aikaan, ilman että laktaattipitoisuus nousee merkittävästi (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28623613/). Jos haluaisi ennustaa omaa riskiä vaikkapa diabetekseen ja metaboliseen oireyhtymään, niin optimaalisinta olisi katsoa nämä kaikki ja toistaiseksi tähän riskinarvioon ei ole oikotietä. Yksi verikoe, oli se sitten paastosokeri, hba1c, triglyseridi-pitoisuus, tai jokin vasta tutkimuksen alla oleva mikroRNA tai näiden kaikkien yhdistelmä, ei varmasti kykene antamaan yhtä luotettavaa vastausta riskistä kuin mitä edellä kuvaamani toimenpiteet, koska ne eivät kerro molekyylien liikkeestä kehossa eri energiantuotantotilojen välillä. Toki ne ovat suuntaa antavia, mutta kaikkein varhaisin riskin lisääntyminen havaitaan juuri edellä kuvaamissani kokeissa. Tietysti osa riskeistä myös saadaan jo geenitiedosta, esim. APOE-genotyypin vaikutus alzheimerin taudin riskiin on hyvin validoitu ja asialle voi myös tehdä jotain: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7296075/

Lisättäköön tähän väliin se, että nämä tutkimukset joissa Nightingale on osallisena, on laadukkaasti toteutettuja tutkimuksia ja julkaistu suurimmaksi osaksi huippulehdissä. Niissä on mukana huippu-instituutioita ja alan osaajia (esim. suomesta THL:n emeritus professori Veikko Salomaa näytti olevan useammassakin mukana). Tarkoitus ei ole ottaa näiltä tutkimuksilta mitään pois, mutta on muistettava, että ne vastaavat vain niihin kysymyksiin, joihin ne on suunniteltu vastaavan. Liian helposti tuloksia aletaan ylitulkitsemaan ja vedetään pitkälle vietyjä johtopäätöksiä, joka ei välttämättä ollut alkuperäinen ajatus tutkijoilla itsellään.

Tästä päästään oikeastaan siihen, että mikä on Nightingalen strategia pitkässä juoksussa. Halutaanko ensin tuottaa yksinkertainen ja visuaalisesti selkeä, massoille suunnattu tuote(?). Vai mitä jos haluttaisiinkin saada paras ja tarkin mahdollinen kuva potilaan riskistä eri sairauksiin. Tähän täytyisi nähdä vähän enemmän vaivaa kuin pelkkä verikoe. Tarvittaisiin siis premium-tuote, jossa ihminen laitetaan kirjaimellisesti laboratorioon ja analysoidaan kaikista mahdollisista kulmista. Tätä tuotetta sen jälkeen aletaan optimoimaan niin, että se on 5-10 vuoden päästä helppo tuottaa isossa skaalassa massoille. Yhtiö mainitsee strategiakseen tiedotteessa  seuraavaa:

"Yhtiöllä on kaksiosainen liiketoimintastrategia alla kuvattujen liiketoimintatavoitteiden saavuttamiseksi: tehdä yhteistyötä terveysalan toimijoiden kanssa ja tavoittaa kuluttajia suoraan. Yhteistyössä terveysalan toimijoiden kanssa Yhtiö odottaa hyödyntävänsä terveystietoalustaansa henkilöiden sairastumisriskien tunnistamiseksi ja yhdistämiseksi terveydenhuollon kumppaneidensa tarjoamiin sairauksien ennaltaehkäisypalveluihin"

Eli voisin siis ajatella, että strategia ei ole tuottaa itse mitään premium palvelua, vaan yhtä helposti skaalattavaa osaa (verikoe) siitä ja toisaalta tuottaa yhden vaihtoehtoisen data-alustan riskianalyysiä varten. Tällaisen liiketoimintakumppanin suhteen näkisin, että suomessa on tyhjiö. Kuka sen täyttää? 

Siinä siis ensimmäisiä ajatuksia mitä mulla heräsi. Ideana koko juttu on aivan loistava. Käytännön toteutuksessa toki paljon haasteita ja kysymyksiä. Tietysti tällä alalla pitää muistaa infromaation asymmetria eli se, että asiakas ei välttämättä pysty sanomaan yhtään mitään tuotteen luotettavuudesta. Tietyllä tapaa keskeneräinen tuotekin voi olla hyvä bisnesidea, jos se vetoaa oikeisiin asioihin. Esimerkiksi heart age, jonka Nightingalen appi antaa on aika kaukaa haettu ja todennäköisesti perustuu lipidiarvoihin ja ApoB:hen. Tutkin itse sydänfibroosia lääkekehityksen ja biomarkkereiden näkökulmasta (käytännössä fibroosi liittyy suoraan sydämen ikääntymiseen) ja voin sanoa, että noilla biomarkkereilla ei kyllä vielä ihan hirveästi mitään tee jos halutaan nimenomaan mitata sydämen ikää (ei siis vaikkapa sydän - ja verisuonitautien riskiä). Toki nuo markkerit kertoo ateroskleroosin riskistä, joka ennustaa päätetapahtumaa saada infarkteja, sydänlihasvauriota jne. Ylipäätään jos aletaan puhua ikääntymisestä, niin lähtisin ensisijaisesti hakemaan markkereita epigeneettisestä datasta.

Näitä pohdintoja nyt tulee tänne tasaisella tahdilla, joista kirjoittelen sitten helposti luettavan kokonaisuuden ja johtopäätökset lopuksi. 8.3. oli tulossa jotain sijoittajawebinaaria ja varmastikin myös anti-esitteet ym. vastailee muutamiin kysymyksiin.

Iletus kirjoitti:

Nämä oli keloja ennen tarkempaa perehtymistä yhtiöön, toivottavasti se yllättää positiivisesti. Sen sijaan toivon jatkossa näkeväni primääriprevention saralla laadukkaita diagnostiikkatuotteita, jotka ovat tiukasti reguloitu, validoitu ja joiden tulokset voidaan viedä sellaisenaan ihmisten potilastietokantoihin, esim. Suomessa Kantaan. Sairasvakuuttajat tulisivat todennäköisesti korvaamaan tällaiset tuotteet ilomielin ja nehän toisivatkin maailmaan aidosti valueta kohentamalla ihmisten terveyden tasoa. Kumpaan kategoriaan Nightingale mielestäsi sijoittuu ja miten itse koet kuluttajamarkkinoille tehdyt "diagnostiikkakitit ja -appit"?

Tietysti toivoisin, että tuo olisi Nightingalen strategia, koska se on ehkä ainoa mahdollinen tie menestykseen. Pahoin kuitenkin pelkään, että tässä lähdetään sille väärälle tielle, jossa edessä on kilpailua ja hataraan näyttöön pohjautuvaa harrastelua, johon koko homma sitten kaatuu. Toivottavasti olen väärässä. En nyt nopealla selauksella esim. löytänyt mihin aineistoihin tai näyttöön nuo appin scoret perustuu (ilmeisesti heidän omaansa kuitenkin?). Toki tuolla on pitkä lista noita "association studies", mutta ei mitään konkreettista näyttöä mistään scoresta tms. Yksi straregia olisi tietysti kaivaa yleisesti käytössä olevat kansainväliset scoret tai edes viimeisimmät isot julkaisut ja soveltaa niitä, mutta sittenhän koko homma ei ole kovin proprietary. Näkisin kuitenkin, että tällä keinolla olisi ede pieni tsäänssi päästä julkisinstituutioiden hyväksyntään ja saada vaikka Suomesta jokin julkinen toimija ostajaksi. Tässä strategiassa olisi selkeä first mover advantage saatavilla, vaikka koodin ym. voisi helposti kopioida.

Nyt kun tuolla noiden riskianalyysissä on esim. noita omega-rasvahappomarkkereita, nii se saa suurimman osan vakavasti otettavista kliinikoista (jotka kuitenkin lopulta päättää väestöseulannoista ym.) karkotettua. Tiedän esim. kliinikoita jotka on on "omegoiden" suhteen johtavia huippututkijoita maailmassa, mutta eivät voi suosittaa niitä ravintolisänä, koska näyttö on edelleenkin vajaavaista (esim. Hussein Yassine nyt viimeisimpänä tulee mieleen). Puhumattakaan, että esim. käypä hoito -työryhmät asialle kovin helposti lämpeäisivät (vaikka toki kalan syöntiä suositetaan noin muuten, koska eipä siitä haittaakaan ole ja mahdollisesti pientä hyötyä). 

Jotenkin tulee sellainen fiilis tästä Nightingalen hommasta, että tuolta puuttuu kliinisen puolen johtamista/osaamista. Eli siis laboratoriolääketieteen ja/tai sisätautien osaajaa, joka pystyisi vähän ohjaamaan tota hommaa, varsinkin jos tavoitteena on alkaa myydä tätä terveydenhuollon palveluntuottajille eli siis viime kädessä kliinikoille, kuten yhtiön strategia kuuluu. Hallituksessa on pari lääkärin koulutuksen saanutta, mutta lähinnä yritysjohtajan/sijoittajan uran tehneitä. Ollaan aika kaukana tämän aihepiirin substanssiosaamisesta.

Kun pohdin itse ongelmaa jota tässä yritetään ratkaista, niin onko todella niin, että ratkaisu on keksiä uusi score, hieman uudemmat ja paremmat markkerit jne? Objektiivisesti arvioituna meillä on aika hemmetin hyviä markkereita jo olemassa. Osan niistä ei tarvi olla edes verikokeita (esimerkiksi tupakointistatus, sukuanamneesi on todella olennaisia ja ihme että eivät kuulu osana noihin appin indekseihin). Kuitenkin meillä kliinikoilla ja ihmisillä itsellään on aika rajalliset työkalut käytössä primaariprevention suhteen. Oikeampi ongelma on niiden alihyödyntäminen. Väitän, että pystyn kyllä aloittamaan kenelle tahansa ihmiselle oikeat elintapainterventiot ja mahdolliset primaariprevention lääkkeet jo nykyisillä markkereilla hyvissä ajoin ennen sairastumista ja jos ihminen jaksaa niitä noudattaa, niin krooniset sairaudet voidaan kyllä pitkälti estää. Meillähän  jo lapsia joita screenataan 2 tyypin diabetksen ja metabolisen oireyhtymä suhteen ja esim. rasvamaksalöydökset 10-14 vuotiailla alkaa olla jo aika pelottavan tavallisia kun on lähetetty terveyskeskuksesta epäselvän maksa-arvojen nousun vuoksi lapsia erikoissairaanhoitoon. 

Oikeampi ongelma on aina ollut ja tulee olemaan potilaan sitouttaminen hoitoon - motivaatio. Eli kilpaileeko Nightingale nyt siis vain siitä, kenellä on kivoimman ja motivoivimman näköiset totuudesta kertovat käppyrät patistamaan ihmisen ulos lenkille, syömään terveellisemmin ja ehkä ottamaan tiettyjä lääkkeitä säännöllisesti? Toki ne markkerit voisi avata vähän paremmin ja laskea niiden merkitys potilaalle automatisoidusti auki, mutta ei tässä ongelma ole markkereiden vähyys tai huonous.

Tähän ongelmaan voi olla vaikea löytää kilpailuetua, jos ei päästä first mover advantagen avulla skaalautumaan ja ottamaan isoja instituutioita haltuun. Niinkauan kun primaaripreventioon ei tule tulvimalla uusia hoitomuotoja (jotka kai olisi pääosin lääkkeellisiä, kun liikunta - ja ruokavalioasiat ovat saavuttaneet jo räjähyötyteorian näkökulmasta optiminsa), niin on vaikea nähdä että mitään parempia riskiscoreja olisi tulossa, jotka tuottaisivat radikaalisti erilaista hoitoa / ohjausta tai että oltaisiin radikaalisti aikaisemmassa vaiheessa puuttumassa näihin asioihin. Tässä on siis helposti nähtävissä, että hieman tarkempi riskin arvio maksaa kyllä todella paljon enemmän, mutta ei juurikaan tuota mitään lisähyötyä. Tulee siis mieleen klassinen "kekon kukkula": https://www.duodecimlehti.fi/duo11521

Mitä tulee mun näkemykseen diagnostiikkakiteistä sun muista, niin vähän riippuu. Yleisesti on hyvä, että ihmiset on terveydestään kiinnostuneita. Onhan tuolla markkinoilla paljon kaikenlaista humpuukkia liikkeellä. Toki oon huomannut, että omassa lähipiirissä on tilailtu jotain labrakokeita ja niiden tulosten automaattitulkinnan vuoksi on sitten vedetty joitain vääriä johtopäätöksiä. Ei nyt mitään terveysvaaraa aiheuttavaa, mutta esim. turhaa huolta. 

Genetiikan puolella näen paljon hyödynnettävää, toki pitää olla todella valikoiva. Pitäisikö julkisin rahoin tehdä tällaista on toinen kysymys. Mulle on ihan fine jos potilas tulee terveyskeskukseen vastaanotolle, on tehnyt geenitestejä omalla rahalla ja haluaa tietää miten ne vaikuttaa hänen riskeihin ja hoitosuunnitelmaan. Mielelläni opiskelen asiaa ja otan ne huomioon hoidossa. Toki näissä geenipaneeleissakin suurin osa tulkinnoista on ihan BS:ää, mutta muutamia valikoituja juttuja on, joista on kliinikoille päätöksenteossa hyötyä. Vaikka nyt esim. APOE-genotyyppi tai tietyt perinnölliset syöpäalttiusgeenit, joiden suhteen voidaan päätyä hyvinkin yksityiskohtaisiin riskiä alentaviin strategioihin.

Uskoisin, että yleisesti hommaa aletaan jossain kohtaa enemmän reguloimaan. Ainakin mitä tulee noihin verikokeisiin sun muihin. Suomi ja EU kun kuitenkin on regulaation luvattu maa.

Nightingale case osoittautui kaikin puolin pettymykseksi tätä hieman syvemmin tutkittaessa. 

Motivaatio koko homman tutkimiseen meni viimeistään siinä vaiheessa kun kuulin IPO valuaation...

Yritän huomenna kirjoittaa jotain tästä auki, mutta lähinnä herää kysymys miksi käyttäisin kallisarvoista aikaani enää tähän, kun tuote ei ole millään tavalla uniikki, suojattu ja valuaatio on aivan absurdi.

No pistän ne tärkeimmät pointit vielä tiskiin tässä huomiseen mennessä, jos ne ei jollekin ole selvillä.

Nightingalesta vielä viimeiset pointit:

Yhtiön kilpailuetu/vallihauta perustuisi seuraaviin väittämiin tai oletuksiin

#1 Verianalyysiteknologia on jollain tavalla parempi kuin kilpailijoilla

• Käytännössä kuitenkin NMR on yleisesti käytössä oleva teknologia, jossa on paljon kilpailua
• NMR:llä ei saada kaikkia oleellisia biomarkkereita irti verestä. Mitä jos seuraava iso trendi sairausriskien ennustamisessa onkin mikro-RNA:t(?) niitä NMR:llä ei esimerkiksi voi analysoida. Tämä nyt yksi relevantti esimerkki muiden joukosta.
• Yhtiö käyttää kansainvälisen miljardiluokan firman (Bruker) laitetta, johon on vain tehty omia säätöjä ja jonka ympärille näytteiden käsittely ja datan käsittely on automatisoitu. Tämä jälkimmäinen ei ole mitään ihmeellistä ja vaikeaa, vaan helposti kopioitavaa ja alalle hyvin tavanomaista että nämä prosessit tehdään in-house. 
• Käsittääkseni ainakaan tällä hetkellä yhtiöllä ei ole patenttienkaan muodossa vallihautaa mihinkään oleelliseen teknologiaan liittyvään juttuun

#2 Raakadata-aineistot ja sen analysointiin käytettävät algoritmit tuottavat oleellisesti tarkempia riskinarvioita, kuin yleisesti maailmalla käytössä olevat riski-scoret

• Hyvin pitkälti Nightingale käyttää samoja biomarkkereita kuin jo vakiintuneet riski-scoret. On siis aika epätodennäköistä, että samoja lukuja murskaamalla voisi päästä merkittävästi parempaa lopputulokseen kuin kaikki muut maailmanluokan tutkijat. Toki Nightingalelta puuttuu esim. oleellisia anamnestisia tietoja, joilla on myös iso vaikutus riskeihin, joten voi jopa olettaa, että herkkyys ja tarkkuus on huonompaa.
• Nightingalella EI ole mitään proprietary accessia mihinkään tiettyyn tietokantaan tai biopankki -dataan. Yhtiöesittelyssä toimari puhui esim. UK Biobankista, jonka access requirementseja selatessani korostettiin, että yksinoikeutta ei tulla antamaan millekään yhdelle firmalle. Tämä käytäntö vastaa myös muiden vastaavien biobankkien käytäntöjä. Toki biologisten näytteiden jakelussa ollaan tarkempia, koska niitä on rajallinen määrä, mutta Nightingalella ei ole mitään sellaista dataa, mitä kukaan muukaan ei voisi saada (esim. muut kansainväliset tutkijaryhmät). En halua laittaa sanoja toimarin suuhun, koska en nyt sanatarkkaan muista mitä hän sanoi, mutta antoi kuitenkin ymmärtää, että tämä olisi jonkinasteinen kilpailuetu.

#3 Riskien tunnistaminen ei perustu vain backward-looking dataan vaan on todettu toimivaksi ihan oikeassa elämässä ja luotettavassa tutkimusasetelmassa 

• Se mitä Nightingale on tehnyt valtaosassa niistä 300:sta tieteellisestä tutkimuksesta, on epidemiologista assosiaatio-tutkimusta. Toki meillä on nykyään hieman parempia menetelmiä ja tekniikoita hahmottaa onko kyse kausaliteetista (esim. Genom-wide-association studies, mendelian randomization ym.) esim. tietyn biomarkkerin kohdalla, mutta näissäkin on omat uudet ongelmansa.
• Kun ajetaan vanhoja verinäytteitä ja sen jälkeen katsotaan mitä ihmisille oli tapahtunut, niin kyse on edelleen retrospektiivisestä ennustamisesta. Dataa ja kone-oppimisalgoritmeja voi toki treenauttaa in-sample ja out-of-sample, mutta lääketieteessä golden standard on edelleen se, että kun jokin lupaava biomarkkeri löytyy, niin se validoidaan sen jälkeen oikeassa elämässä toteutettavilla tutkimuksilla, tarvittaessa mukana myös lääketutkimuksia, joilla voidaan vaikuttaa kyseisen biomarkkerin toimintaan (oppikirja-esimerkkinä vaikkapa LDL ja ApoB:n yhteydet ateroskleroosiin).
• Esimerkkinä voi ajatella vaikkapa algoritmitreidausstrateigoita. On helppo kehittää vaikka tuhansia kone-oppimisalgoritmeja, jotka olisi tehneet markkinoilla satumaista voittoa viimeiset 20 vuotta. Viimekädessä strategian toimivuus pitää kuitenkin todentaa oikeassa elämässä oikealla rahalla ja näin enää murto-osa strategioista osoittautuu todellisuudessa voitollisiksi.

4# Firman teknologia ja riskien tunnistuksen laatu on niin hyvällä tasolla, että kansainväliset julkiset ja yksityiset terveystoimijat haluavat ottaa Nightingalen teknologian hyötykäyttöön

• Sain firman yhtiöesittelystä sen kuvan, että tämä on yksi iso osa strategiaa. 
• Tämä kuitenkin vaatisi, että em. kohdat 1-3 osoitetaan aukottomiksi faktoiksi. Tämä vaatisi edelleen aivan valtavan määrän tutkimustyötä, puhutaan vähintään vuosikymmenistä. Tämä kaikki siis sillä oletuksella, että julkiset instituutiot noudattaisivat Nightingalen teknologian käyttöönoton harkinnassa samoja näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteita kuin mitä tälläkin hetkellä biomarkkereiden kohdalla noudatetaan. Jos katsoo kansainvälisiä terveysseulonta-suosituksia maailmalta ja ihan vaikka pelkästään suomalaisia Käypä Hoito-suosituksia, niin niissä kriteerit on aika kovalla tasolla. Kun tähän lisätään vielä se, että kyse on yhdestä yksityisestä toimijasta, joka hyötyisi myöntävästä päätöksestä, niin rima saattaa olla vielä hitusen kovemmalla tasolla. Nykyisellä tutkimusnäytöllä Nightingale ei mitenkään riitä tähän, enkä usko, että kohdissa 1-3 on mitään sellaista, että tulisi tulevaisuudessa riittämään.
• Nightingalen pitäisi osoittaa head-to-head tutkimusasetelmissa selkeä kliininen ja/tai kustannusvaikuttava lisäarvo jo olemassa oleville riskien seulonta -työkaluille. 
• Mainittakoon sekin fakta, että toistaiseksi terveiden ihmisten terveysseulonnan hyödyistä ei ole tutkimusnäyttöä. Jotta isojen instituutioiden markkinaan päästäisiin käsiksi, niin teknologian hyödyntämiselle pitää osoittaa terveyshyötyä. Tavalliselle kuluttajille voi toki myydä mitä huvittaa, eikä yksittäinen kuluttaja osaa arvioida onko jonkun verikoepaketin tilaaminen terveyttä edistävä asia. Isolle instituutiolle tämä ei kuitenkaan onnistu. Aiheesta on kaksi erittäin korkean tason tutkimusta tehtynä ja johtopäätökset samoja, terveyshyöytyä ei ole: 

• Effect of communicating phenotypic and genetic risk of coronary heart disease alongside web-based lifestyle advice: the INFORM Randomised Controlled Trial: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30928969/

• General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009009.pub3…

• Toki voi halutessaan argumentoida, että niin niin koska Nigthingalen teknologiaa ei ole vielä ollut olemassa noissa tutkimuksissa...biomarkkeri-koostumukseltaan se ei kuitenkaan merkittävästi eroa siitä mitä on jo käytössä. Pikemminkin markkinoilla on tällä hetkellä ollut paljon laajempiakin "labra-paneeleita" tarjolla.

Yhteenvetona

Yhtiön tavoitteet ovat hienoja. Tietenkin toivon, että olen väärässä, koska jos nyt meillä olisi käsillä aivan maailman huippua oleva sairausriskientunnistus - järjestelmä, niin tietysti haluaisin sellaisen käyttöön joka paikkaan. Tutkimusnäytön puitteissa ei ole kuitenkaan viitteitä mistään sellaisesta. Arvioitaessa myös mikä on eri biomarkkereiden "biological basis", niin ollaan siinäkin aika heikoilla jäillä. Teknologiassa ei vaikuta olevan ihan hirveästi mitään uniikkia tai suojattua. Datalähteet on samoja, mihin muillakin kansainvälilissä huippututkijoilla on access.

Ehkä tärkein pointti on se, että maailmassa on tälläkin hetkellä lukuisia tutkimusryhmiä/instituutioita, joilla on Nightingalea paljon suuremmat resurssit ja paljon laadukkaammat datalähteet, ja ne yrittää tehdä ihan samaa asiaa, suurin osa todennäköisesti ilman mitään kaupallisia haaveita. Tää koko homma tuntuu nyt kaatuvan vähän siihen, että ollaan yritetty väkisin lähteä kaupallistamaan asiaa, joka on vielä tässä maailman tilanteessa erittäin vaikea kaupallistaa JA joka ei kuitenkaan ole mikään selkeä voittaja-teknologia.

Pidän suurten instituutiomarkkinoiden saavuttamista erittäin epätodennäköisenä. Seuraavaan 10 vuoteen tuskin tulee mitään sellaista hetkauttavaa tutkimusta, jonka myötä tämä mahdollistuisi. Jäljelle jäänee siis lähinnä kuluttajamarkkinat, jotka ovat hyvin kilpaillut ja pienet. Vertailukohteina suomesta esim. Puhti.fi yms. vastaavat palvelut. 

Mun on millään skenaariolla mahdotonta päästä mitenkään +300M valuaatioon. Realistisempi valuaatio on 2-20M haarukassa ja on myös muistettava, että tässä keississä on se bear casen mahdollisuus, jolloin valuaatio olisi käytännössä olematon.

Minut saa osoittaa vääräksi. Toivon yhtiölle onnea ja menestystä osakeantiin. Osakemarkkinan hienous on aina ollut siinä, että siellä jokainen saa omalla rahalla olla ihan mitä mieltä huvittaa. Minua tämä ei nyt kuitenkaan vakuuta.

Härkä100, sinänsä ymmärrän sun pointin. Toki toistaiseksi ns. "varma" tapa tienata +100k/vuodessa on ollut opiskella lääkäriksi ja sitten grindata yksityisellä tai kiireisissä päivystyspisteissä. Miksi hyvin harva lääkäri kuitenkaan tekee näin tai tienaa tuon verran, on toinen kysymys. Mulla nyt ei ole mitään faktatilastoa tähän heittää, mutta mututuntumalta sanoisin, että johdonmukaisesti yli 100k tienaavia on alle 5% jos jätetään pois kokeneet erikoislääkärit ja ylilääkärit. Mediaaniansio nimikkeellä terveyskeskuslääkäri on suomessa tuon 6500€. Oli itse asiassa pakko tarkistaa koskeeko tämä myös Helsinkiä ja ei koske: Kävin läpi ison kasan julkisen puolen työtarjouksia akselilta helsinki-vantaa-espoo: LL alle 3 vuoden työkokemuksella palkat oli tasoa 3800-6200€. 12 vuotta opiskellut ja vähintään 6 vuotta työkokemusta omaava yle-erikoislääkäri tienaa Helsingissä 6500-8000€/kk eli ei nyt ihan helposti ei tässäkään 100k vuosiansioihin pääse ellei tee yli normiajan töitä. Eipä muissakaan suurkaupungeissa nuo tarjoukset ole sen suurempia: Tampere, Oulu, Turku, Jyväskylä ym. aika sama tasoa julkisella puolella. Onhan nuo toki muiden julkisen puolen palkkoihin nähden suuria, mutta terveydenhuolto on Suomessa aika erityisessä asemassa. Muista vastaavasti koulutetuista asiantuntijoista (DI, juristit, kauppatieteilijät ym.) päätyy valtaosa jokatapauksessa yksityiselle puolelle. Selvä hyppy lääkärin palkoissa julkisella havaitaan, kun siirrytään +60min ajomatkan päähän kaupungeista, pienten paikkakuntien terveyskeskuksiin. Näissä työskentelevistä lääkäreistä suurin osa on sellaisia, jotka käy valmistumisen jälkeen lyhyen pätkän ennen kuin palaa erikoistumaan suurkaupunkiin. Tietysti myös yksityinen on oma maailmansa ja palkkiomallitkin erilaisia, aika harva pysyvästi menee suoraan valmistumisen jälkeen privaattiin loppuelämäksi tai edes pidemmäksi aikaa.

Lähinnä mun pointti tässä siis on, että valtaosa näkee noi uhraukset, mitä pitäisi tehdä +100k/vuosituloihin sellaisina, että tekee mielummin jotain muuta. Tiedän henkilöitä, jotka on esim. tehneet privaattipuolta hyvällä ansiotasolla, mutta 2 vuoden jälkeen päätyneet vaihtamaan alaa. Ehkä se sitten johtuu siitä, että tällä alalla jengi ei keskimäärin ole kovin raha-orientoitunutta. Eihän nuo tietenkään mitään ylitsepääsemättömiä uhrauksia ole jos oikeasti haluaa tienata paljon. En sen kummemmin osaa ottaa kantaa miten muilla aloilla asia on, mutta 250h/kk ja 100k vuosiansio vastaa 33€/h palkkaa. Tiedän aika monta keskivertoasiantuntijaa, jotka laskuttaa selvästi enemmän kuin tuon. Uskoisin, että jos on ikäluokkansa huippua (laudaturin paperit, korkeakoulutettu, ahkera ja skarppi), niin asiantuntijatyön arvo on selvästi tuon yli tai sitten isoilla firmoilla on katteet hyvässä kunnossa. Toki kilpailutilanne vaikka rahoitusalalla on ihan toinen kuin meillä, koska niihin hommiin voi hakea periaatteessa ihan millä koulutuksella tahansa. Meillä ainoat paikat missä alkaa olla enenevässä määrin kilpailua on erikoistumiskoulutus, siellä suosituimmilla aloilla vaaditaan jo automaattisesti väitöskirja ja työkokemusta. Toki nää ei mitenkään korreloi palkkoihin.

Jos miettii taloudellisia etenemismahdollisuuksia, niin lääkärin koulutuksella ne on jossain ihan muualla kuin varsinaisessa lääkärin työssä. Ainakin itsellä nämä kiinnostaa ansiotasonkin näkökulmasta enemmän, kuin lähteä juoksemaan sen tämänhetkisen korkeimman tuntipalkan perässä jonnekin periferiaan loppuelämäksi. 
 

EUPEDRO kirjoitti:

Hei!

Mitä mieltä olet Aplagonista?

Mielenkiintoinen idea, mutta käytännön onnistumisesta mulla on vahva epäilys seuraavista syistä.

• Tromboosien hoidossa käytettävät lääkkeet keikkuu maailman top 10 myydyimpien listalla vuodesta toiseen (Eliquis ja Xarelto), kilpailu on nimensämukaisesti veristä.
• Ensin pitäisi osoittaa, että lääkkeen teho annetuissa indikaatioissa pärjää (hyvin vaikeaa, koska samat vaikutusmekanismit, suorastaan epätodennäköistä --> toki joo "lokaalimpi vaikutus", mutta en usko että sillä on käytännön merkitystä)
• Sitten pitäisi osoittaa että lääke tosiaan on turvallisempi kuin muut vaihtoehdot. En ihan ymmärtänyt miten vuotoriski ei olisi vähintään samanlainen, jos molekyylin idea on hakeutua verisuonen vauriokohtaan (vuotavassakin verisuonessa on vauriokohta, joten eikö APAC hakeudu myös sinne?).

En toki ole hyytymislääketieteen asiantuntija ja koska se on yksi vaikeimpia aiheita lääketieteessä ymmärtää, niin jo senkin takia pysyn mieluusti kaukana koko firmasta. Jos tätä haluaisi lähteä analysoimaan, niin näkisin tässä vain liian monta biologista kompastuskiveä. Random walkerille propsit hienoista laskelmista, mutta lähtisin selvästi konservatiivisemmasta riskiadjustoinnista liikkeelle tämän firman kanssa (kuin tilastokeskiarvoja katsomalla) johtuen lääkkeen nichestä. Kannattaa esim. aloittaa katsomaan hyytymisjärjestelmään vaikuttavien lääkkeiden kehityshistoriasta, niin nähdään että homma on epäonnistumistodennäköisyyden suhteen sieltä korkeimmasta päästä. Sitten jos lasketaan vielä yksi lääketeollisuuden koviten kilpaillun alan kilpailufaktori mukaan, niin 12M€ vaikuttaa tämän vaiheen firmasta ihan riittävältä. 

Salkun katsaus
 

Olen tämän vuoden mennyt n. 50% käteispainolla ja markkinoiden seuranta on töiden takia jäänyt vähemmälle. Perustettiin vuosi sitten kaverin kanssa firma ja suurin osa sijoitustoiminnasta on siirtynyt ja siirtyy jatkossa sinne. Karkeasti sijoitustoiminta jakautuu passiiviseen ja aktiiviseen strategiaan. Lähiaikojen strategiana edelleenkin on yrittää ostaa tulevia ten baggereita salkkuun lähinnä biotech alalta. Passiivisemman strategian osalta tällä hetkellä painotan lähes yksinomaan kehittyviä markkinoita, koska siellä alkaa olla valuaatiot 20-30 vuoden sijoitushorisontille kohdillaan. Pääsääntöisesti siis ETF:iä ja toki PYN Eliteen tuli myös tehtyä nyt merkintä.

Hansa Biopharma

Hansan suorittaminen on ollut varsinainen murheenkryyni. Eipä tässä casessa noin muuten mitään dramaattista ole tapahtunut, korona luonnollisesti hidastaa trialeita, mikä on ollut jo pitkään tiedossa. Viimeisin "myyntiennusteiden alittaminen" on suoranainen vitsi ja kertoo aika paljon siitä, miten suurin osa sijoittajista ajattelee tätä firmaa. Olen lisännyt osaketta nyt isolla kädellä 110 kr tasoilta. Tänään taas pyörittelin 8 tuntia exceleitä ja vaikka miten konservatiivisesti yrittää laskea, niin en pääse millään matematiikalla alle 200 SEK NPV/osake riskiadjustoinneilla. Tällä hetkellä euroopan kidney -myynnin adjustoin 95% todennäköisyyksillä ja jenkkien 85%. Tässä matematiikka on äärimmäisen yksinkertaista: Aiemmista trialeista tiedetään, että imlifidaasilla graft survival on 85-95% riippuen vähän mitä aineistoa katsotaan, mutta otetaan tuosta konservatiivine arvio että se on haitarin alapäässä kuoritaan siitä vielä vähän datamanipulaation mahdollisuuksia pois jolloin graft survival olisi 80%. Munuaistensiirtojen vuosikymmenten mittaisesta datasta tiedetään varsin hyvin millainen survival ja eGFR tasot dialyysipotilailla on. cPRA >99.9% kategorisoidulla potilaalla on jenkeissä noin 5% tsäänssi saada siirtomunuainen seuraavan 12kk aikana. Nyt randomoidaan 64 stage5 CKD-potilasta 1:1 suhteessa kuten Hansan protkollassa (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04935177?term=Imlifidase&draw=2&…) saamaan joko imlifidaasin kanssa siirtomunainen tai jäämään odottamaan nykyisen allokaatiosysteemin tuottamaa siirtomunaista, niin saadaan seuraavanlaisia tuloksia:

• Oletetaan, että imlifidaasi ryhmässä 80% graft survival (kuten edellä spekuloitu), jolloin 25/32 potilasta 12kk kohdalla toimivalla munuaisella ja näistä 90%:lla (22/32) eGFR > 45
•  Kontrolliryhmässä 5% saa nykyisen allokaatiosysteemin kautta siirtomunuaisen, mutta koska varianssi kääntyi nyt hansaa vastaan, niin sanotaan että potilaita 12kk kohdalla joilla on toimiva munuainen on 3/32 ja nyt graft survival 100% ja kaikilla  eGFR > 45

Tätä dataa pyörittelemällä on mahdotonta nähdä etteikö Hansan tutkimus saavuttaisi reilusti suotuisia tuloksia primary endpointissa. Todennäköisyys epäonnistumiselle on korkeintaan 1%:n. Toki sitten myyntiluvan saaminen voikin olla odotettua mutkikkaampi prosessi, mutta käytännössä FDA:n kanssa kommunkaatio pitäisi olla sillä tasolla, että nyt suunnitellulla trialilla lupa irtoaa ja huomioiden myös orphan drug designation. No lisätään pieni todennäköisyys, että ehkä 10% todennäköisyydellä imlifidaasiryhmässä 10% sairastaa pneumonian joista kaikki kuolevat siihen (vastaa suunnilleen pneumoniakuolleisuuden tasoa tässä potilasryhmässä ja myöskin imlifidaasin haittatasoa pneumonian osalta). Tälläinen tai muu vastaava voisi pahimmillaan saada FDA:n vähintäänkin pohtimaan vielä hyväksyntää. Lisätään vielä 4% verran epävarmuutta regulatorisista kiemuroista (ehkä FDA vain trollaa Hansaa?) ja saadaan 15% todennäköisyys ettei myyntilupaa jenkkeihin irtoa. Näillä laskelmin päädyn itse hyvinkin konservatiiviseen 85% riskiadjustointiin jenkkien myynnin osalta.

US Launch olisi 2025, peak market penetration 2027-2028 ja EBITDA marginaali kasvaa asteittain 20% --> 70%, josta NPV adjustoituna 90-100 SEK/osake. Euroopasta kidney-myynnistä tulee riskiadustoituna (95%) NPV:tä noin 75 SEK/osake. Yhteensä siis jo 165-175 SEK / osake. Tähän lisätään potentiaaliset muut elinsiirrot 2028 alkaen (riskiadjustoituna 50 SEK/osake), AMR ja autoimmuuni-indikaatiot, niin päästään pessimistisimmässäkin skenaariossa vähintään 250-300 SEK/osake valueen. Sareptan diili on helposti 25-30 SEK/osake ja vastaavia on odotettavissa (johto vähän tähän suuntaan vihjannut) ehkä jo tänä syksynä, joista helposti tulee 20-30 SEK/osake lisää + signaaliarvo. 

Näitä lukujahan saa pyöritellä miten haluaa, mutta mun oma perusskenaario Hansalle on tällä hetkellä 400-450 SEK /osake ja ilman riskiadjustointia 1400-1500SEK/osake. Ehkä isoimmat erot analyytikoilla on miten ne laskee markkinapenetraatiota. Osa (mm. Redeye) ei esim. tajua, että elinsiirroissa >99% cPRA ryhmässä myynti lähtee todennäköisesti hyvin nopeasti laskemaan, kun iso osa (omissa laskelmissani 35% potilaista) saa siirrännäisen imlifidaasin avulla. Näin ollen ehkä joskus 2030 eteenpäin >99% cPRA potilaiden määrä on hyvin vähäinen, mun laskelmissa jopa 0. Toinen merkille pantava piirre on, että kaikki analyytiko ei laita 20-98% cPRA ryhmälle ollenkaan myyntiä, koska uskoo, että nää menee nykyisissä allokaatiojärjestelmissä tarpeeksi nopeaa. On kuitenkin tiettyjä indikaatioita (noin 5-10% koko waiting listista), jotka tarvii elääkseen hyvin nopealla aikataululla elinsiirron ja tätä ei ehkä kaikki analyytikot hoksaa. Toki näiden osuus myynnistä jää tuon kaikkeista korkeimmat cPRA kategorian varjoon.

Hansa on siis nyt tosi isossa painossa ja toki mikäli nyt jollain ihmeen kaupalla syksyllä paremman uutisvirran myötä tulis kurssin tuplaantuminen, niin keventäisin riskiä melkoisesti. Nykyhinnalla tää on kuitenkin yksi parhaimpia betsejä mitä oon ikinä nähny.

Verve Therapeutics

PCSK9 ja  ANGPTL3 geenieditointiin keskittyvä firma antanut jo erinomaista dataa apinoilla. Vastaavasta editointimenetelmästä on useiden muiden ryhmien dataa joka antaisi viitettä siihen, että tekniikalla saadaan aikaan pysyviä muutoksia, jolloin terapiaa ei tarvitse uusia. Jos mietitään, että potentiaalisesti launch on 7-10 vuoden päästä ja 2033 eteenpäin alkaa viedä potilasryhmä kerrallaan markkinaosuuksia pcsk9-estäjiltä, statiineilta ja muilta kolesterolilääkkeiltä yhdellä ainoalla hoitokerralla, niin myyntipotentiaali on valtava. 2040-2050 vuosien aikana valtimosairaudet ja ateroskleroosiin liityvät liitännäisongelmat tullaan tämän teknologian avulla hävittämään maailmasta kokonaan, jonka jälkeen niitä esiintyy länsimaissa enää pääasiassa ennen 2010 syntyneillä ihmisillä (joilla ei ollut riittävän varhaista accessia tehokkaaseen LDL:n alentamiseen). 

Ostin firmaa aika reippaalla kädellä heti listautumispäivänä. 114% nousut yhdessä kuukaudessa on aika hurjaa menoa, mutta en nyt toistaiseksi ole myymässä vaikka osake alkaa olla nyt mun hahmotteleman fair valuen piirissä. 

Xbrane biopharma

Tässä jo pidempään ollut mukana ja mun strategia on ollut ostaa lisää nousuun. Se on toiminut tähän mennessä hyvin. Biosimilaarimarkkina on eräänlainen megatrendi tällä hetkellä ja xbranella on oma platform, jolla on selkeät kilpailuedut tiettyjen biosimilaarien valmistamiseen. Xlucane jo itsessään perustelee nykyisen markkina-arvon, mutta putkessa on tulossa lisää ja potentiaalia löytyy edelleen, joten osake on edelleen mun silmissä kovaa kasvua järkevään hintaan. Kirjoittaisin tästäkin enemmän, mutta lääkevalmistuspuoli ei oo mikään mun ykkösala, joten jätetään se tällä kertaa väliin.

Siinä oli mun biopharma - salkun kolme suurinta omistusta. Muuten salkusta löytyy 1Life healthcare (mielenkiintoinen medtech -firma joka toimii subscription pohjalta), BridgeBio pharma, Aldeyra therapeutics, Morphic holding ja ruotsista pari pienempää tutkimusasteella olevaa keissiä eli vicore pharma, sedana medical ja Bioinvent. Yksi shorttikandidaattikin on löytynyt eli Calliditas therapeutics ja siitä ajattelin kirjoitella lisää syksymmällä, juuri nyt ajoitukseen suhteen shorttaaminen ei ole vielä ajankohtaista.

Tänään sitten juttua Hansasta, yleisemmin pohjoismaiden biotech markkinoista ja lopuksi optomedista (omana viestinään).

Pohjoismaisten biopharma-markkinoiden ajoittainen epätehokkuus jaksaa ihmetyttää minua. Otetaan
esimerkkinä Calliditas, josta minun piti kirjoittaa loppukesästä (kts. edellinen viesti), mutta ajanpuutteen vuoksi se sitten jäi. No joka tapauksessa heidän ykköstuote (Nefecon) on käytännössä geneerinen pitkävaikutteinen glukokortikoidi, hieman eri paketissa. Sillä sitten lähdetään hoitamaan IgA nefropatiaa. Prednisoloniahan on tutkittu ja käytetty eri syistä johtuvien nefropatioiden hoidossa ja tulokset tiedetään hyvin. Mutta firma kuitenkin treidasi vielä loppukesästä 6 miljardin SEK:n yritysarvolla. Siitäkin huolimatta, että kliiniset tulokset on tähän mennessä juuri sellaisia, mitä aiemman tiedon perusteella arvata saattaa, eikä edes haitoissa ole huomattu eroa kun verrataan prednisoloniin. Sentään SEB tuli vastikään järkiinsä puolittamalla tavoitehinnan. Toki tätä peliliikettä voi kritisoida, kun se tapahtuu kurssilaskun jälkeen ja ilman uutta merkittävää informaatiota.

Oma tarinansa onkin sitten toinen ruotsin puolella vaikuttanut Oncopeptides. Toki, syöpäsairauksien käsitteellistäminen on usein vaikeaa. Mutta pieni historian ja standard-of-caren kertaaminen voisi olla näissä paikallaan sekä analyytikoille että sijoittajille. Refraktaarissa taudissa pienet molekylaariset muutokset vanhoihin sytostaatteihin on tuskin koskaan johtaneet mihinkään tulokselliseen, ja näitä esimerkkejä on lääkekehityksen historia täynnä. Tässä tapauksessa firma oli siis kehittänyt vanhasta melfalanista hieman ”paremman version” konjugoimalla siihen peptidirakenteen. No jälkiviisasteluhan on helppoa.

Jos enää ei olisi liian myöhäistä, niin en välttämättä lähtisi näitä keissejä silti shorttaamaan ilman valtavaa pääomaa ja resursseja. Ehkä tärkeämpää on oppia näistäkin failureista ja pyrkiä jatkossa välttämään ”ilmeisiä” ansoja. Pohjoismaista löytyy kyllä niitä hyviäkin biotech/biopharma-sektorin firmoja, mutta yhtä sellaista kohden tulee osata hylätä parikymmentä huonoa vaihtoehtoa. Omasta salkusta löytyy tällä hetkellä Hansa biopharmaa, Optomedia ja Sedana Medicalia.

Hansa Biopharma

Hansa biopharma jaksaa edelleen aiheuttaa harmaita hiuksia, lähinnä toki osakekurssin huonon performanssin muodossa, vaikka senhän pitäisi ”arvosijoittajalle” olla riemun asia.

Viimeisin myrsky markkinoilla liittyy ruotsalaisen Genoviksen ja selecta biosciencen diiliin lähteä kilpailemaan samanlaisella vaikutusmekanismilla toimivalla lääkkeellä geeniterapia -indikaatioihin: https://news.cision.com/genovis-ab/r/genovis-announces-exclusive-license-agreement-with-selecta-bioscience-to-develop-and-promote-a-novel,c3437598

Tietysti kilpailu ei koskaan ole sijoittajan kannalta hyvä asia, ja äkkiseltään keissi näyttää ja kuulostaa hyvinkin huonolta ja tietysti myös minun ensimmäinen ajatukseni oli ”mitä tahansa tämän taustalta lopulta paljastuu, niin tällä ei voi kuin olla huno vaikutus osakkeen jo ennestään surkeaan ilmeeseen”…päätin lopulta aluksi myydä osan positiosta puhtaasti sijoittajapsykologisista syistä, mutta myös, jotta pystyisin objektiivisemmin arvioimaan tilannetta. Olen kuitenkin ostanut nyt hiljalleen myytyjä osakkeita takaisin, onneksi alemmalla kurssilla, eli tässä sentään hieman onnistunutta damage controllia (jos jotain hyvää täytyy hakea…)

Muutamia olennaisia huomioita tästä Genoviksen ja selectan kilpailevasta tuotteesta:

Ensin Hansan kannalta hyvät puolet:

Hansalla on tietenkin orphan drug designation tärkeimpiin indikaatioihin (solid organ transplants (eu+us), GBS (us) ja anti GBM(us+eu). Orphan drug designaatio siis takaa yksinoikeuden käyttää imflidaasia ja mitä tahansa samalla vaikutusmekanismilla (ns.”IgG degrading enzymes”) toimivia lääkehoitoja annettuihin indikaatioihin euroopassa 10 vuotta myyntiluvan saamisesta, USA:ssa 7 vuotta. Genoviksen tuote ei siis voi kilpailla tuona aikana Hansan kanssa.

Tarkat ODD-kuvaukset:

• Prevention of graft rejection following solid organ transplantation: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/orphan-designations/eu3161…
• treatment of anti-glomerular basement membrane (anti-GBM): https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/orphan-designations/eu3182…

• for the prevention of antibody mediated organ rejection in solid organ transplant patients: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/opdlisting/oopd/detailedIndex.cf…
• Guillain-Barré syndrome: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/opdlisting/oopd/detailedIndex.cf…
• anti-GBM antibody disease: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/opdlisting/oopd/detailedIndex.cfm?cfgridkey=643118

Kuitenkin kun laskee nuo 7 ja 10 vuoden odotetut kassavirrat suojatuista indikaatioista, niin itse pääsen siihen lopputulemaan, että niistä vähintään 80% on suojattu ODD:lla. Lisäksi nämä suojatut indikaatiot (elinsiirrot, GBS, anti-GBM) kattavat ylivoimaisen osan niistä kassavirroista, joilla Hansan nykyarvoa perustellaan.

Ylipäätään, miksi kilpailija haluaisi esimerkiksi elinsiirtojen kohdalla lähteä tekemään kalliita ja pitkällisiä tutkimuksia saadakseen ODD:n umpeutumisen jälkeen pienen osan kohtalaisen vaikeasti tavoitettavasta markkinasta, johon Hansalla todennäköisesti on jo vahva ote? Näiden tutkimusten tekeminen olisi muutenkin hyvin vaikeaa, koska orphan drug on määritelmällisesti harvinaiseen indikaatioon tarkoitettu ja jos Hansan imlifidaasi osoittautuu toimivaksi, niin tutkimukseen voi olla aika hankalaa rekrytä porukkaa. Toki tässä voi olla riskiä pienimuotoiselle off-label kilpailulle, mutta kaiken kaikkiaan punniten näitä asioita, tekisin korkeintaan 25% ylimääräisen riski-adjustoinnin noille jäljellä olevalle 20%:lle kassavirroista, joita ODD ei enää suojaisi, sillä ajatuksella, että ne puolittuvat 50/50 kilpailevan tuotteen kanssa. Tällä on käytännössä olematon merkitys Hansan nykyarvoon.

Tilanne ei siis käytännössä eroa siitä, että jonain päivänä myös Hansan patentit edellä annettuihin indikaatioihin umpenee.

Mitä taas tulee geeniterapiaan ja muihin indikaatioihin, joissa Hansalla ei ole ODD:n kattamaa suojaa, näissä kilpailua rajoittaa se, että Genovis on luovuttanut lääkkeensä yksinoikeudella selectalle: ”Under the agreement Genovis grants Selecta exclusive license to develop and promote a proprietary IgG protease, Xork™, as a potential pre-treatment prior to the administration of gene therapy and for autoimmune diseases”.

Hansan kohdalla vastaavaa yksinoikeutta imlifidaasin käytölle ei ole kenelläkään ja siten markkinapotentiaali geeniterapian ja esimerkiksi onkologian osalta on suurempi. Näissä indikaatioissa Hansan lienee järkevää käyttää kumppaneita, mutta autoimmuuni–indikaatioissa ja elinsiirroissa näkisin, että hansan kannattaa edetä yksin.

1. Genoviksen lääke Xork on vasta alkuvaiheen prekliinisissä tutkimuksissa, joten matka tuosta markkinoille on pitkä. Ihmiskokeita ei ole tehty, toisin kuin Hansan imlifidaasilla, joten Genovis on jäljessä ainakin 3-5 vuotta Hansaa riippuen siitä, millasia potentiaalisia ongelmia kliinisen vaiheen kehityksessä saatetaan kohdata.

Oikeastaan ainoa huono puoli Hansan kannalta Genoviksen lääkkeessä on se, että se prekliinisten tutkimusten perusteella mahdollistaa jälleenannostelun. Tilanne voi tietysti vielä ihmiskokeissa osoittautua toisenlaiseksi. Tällä hetkellä Hansan tuote imlifidaasi on bakteeriperäinen (s. Pyogenes) ja siten voimakkaasti immunogeeninen, mikä käytännössä suurimmalla osalla potilaista estää uudelleen annostelun. Tämän vuoksi Hansalla on kehitteillä NiceR -ohjelma, jossa on tavoitteena kehittää uudelleen annosteluun sopivia imlifidaasin kaltaisia entsyymeitä. Näistä odotetaan tuloksia H1/2022 aikana.

Kaiken kaikkiaan näkisin, että kurssireaktio on psykologisesta näkokulmasta hyvinkin rationaalinen, mutta puhtaasti lukujen ja riskien valossa epärationaalinen. Esimerkiksi geeniterapia-indikaatioilla ei riskiadjustoituna ole tällä hetkellä juurikaan painoarvoa Hansan yritysarvoon.
 

Isossa kuvassa näen edelleen Hansan tietynlaisena ”platform”-yhtiönä. Yhtiö on yksi maailman tällä hetkellä mielenkiintoisimmista biopharma-alan firmoista, koska markkina hinnoittelee osaketta heikonlaisesti jo pelkästään myyntiluvan kannalta todennäköisiä/osittain (ehdollisesti) myyntiluvan saaneita indikaatioita eli solid organ transplanteja, munuaissiirrot etunenässä. Sen päälle tulee kuitenkin kassavirroissa laskettuna yli 10-kertainen määrä muita indikaatioita käytännössä ilmaiseksi (autoimmuunisairaudet, onkologia, geeniterapia), joihin Imlifidaasilla on vahva biologinen perusta.

Ehkä oma ajoitukseni tämän ”treidaamisessa” on ollut kehno, mutta tekisin samat päätökset samoilla tiedoilla tuhansia kertoja uudelleen, vaikka koko homma leviäisi lopulta käsiin jostain tuntemattomasta syystä X. Toki, jos näin käy, niin sitten jälkiviisastellaan oikein kunnolla ja otetaan siitä sitten tarvittaessa opiksi.

Omissa laskelmissani Hansan tämänhetkinen yritysarvo heijastelee hädin tuskin euroopan kidney transplant -myyntiä, joten jatkan osakkeen lisäämistä. Tämä on sellainen keissi, että palkinto tulee (jos tulee) vasta siinä vaiheessa, kun lukuja aletaan lyödä pöytään ja saadaan FDA approval kidney transplantteihin, positiivista dataa GBS:stä ja muista indikaatioista sekä riittävää jalansijaa elinsiirtomarkkinoilta. Elinsiirrot on hyvinkin konservatiivista bisnestä ja muutokset hoitoprotokolliin tapahtuu hitaasti. Sen vuoksi Hansan markkinapenetraatio todennäköisesti noudattelee S-käyrän tapaista muutosta. Euroopasta esimerkiksi isoimpien markkinoiden osalta HTA-arvioinnit on vielä kesken, mutta yhtiön oman kertoman mukaan julkaistaan lähiaikoina esimerkiksi Saksan ja UK:n osalta. Sitten kun tilanne etenee jenkkien puolella ja kliinikot ympäri maailmaa alkavat nähdä tulokset omin silmin, niin siirrytään s-käyrän eksponentiaaliseen vaiheeseen. Samankaltainen ilmiö on nähtävissä monissa muissakin omalaatuisissa kalliissa hoitomuodoissa, kuten esim. CAR-T:t (yescarta ym.), joissa päätöksentekijät noudattaa hyvin pitkälle varovaisuusperiaatetta.